Gestalttherapie in der klinischen Praxis

Wie ich anderswo geschrieben habe, ist die Prozessforschung, die sich auf das stützt, was die Menschen in der Therapie tatsächlich machen, notwendig, um die theoretischen Grundlagen und Bestandteile bestimmter Behandlungsmethoden zu erläutern, zu prüfen und zu überarbeiten. Außerdem brauchen wir sie, um ForscherInnen in die Lage zu versetzen, die Aspekte der aktiven Veränderung zu erkennen. Damit die psychotherapeutische Forschung tatsächlich eine angewandte Wissenschaft werden kann, muss man die Veränderungsprozesse spezifizieren, die therapeutische Effekte hervorrufen.

So haben zum Beispiel intensive Beobachtungsanalysen des Veränderungsprozesses der KlientIn im Leerer-Stuhl-Dialog zur Entwicklung der wesentlichen Komponenten der Auflösung von offenen Gestalten mit einem/einer signifikanten Anderen geführt (Greenberg / Rice / Elliott 1993; Greenberg / Foerster 1996). Im Prozess der Auflösung ließ sich beobachten, wie sich die Person vom Ausdruck sekundärer Schuldzuweisung, Klage und Verletzung zu Erregung und Ausdruck der primären ungelösten Emotion und schließlich zur Mobilisierung des zuvor unerfüllten interpersonellen Bedürfnisses vorarbeitete. Eine ausreichende emotionale Verarbeitung und das Auftauchen eines neuen Gefühls führen zu einer veränderten Wahrnehmung des/der Anderen. Die Auflösung ist daran erkennbar, dass die KlientIn eine selbstbewusstere Haltung einnimmt, den/die Andere versteht, ihm/ ihr vergibt oder ihn/sie zur Rechenschaft zieht. Greenberg und Malcolm (2002) haben gezeigt, dass die KlientInnen, die in der Therapie ganz in diesen Veränderungsprozessen eingebunden waren, stärker profitiert haben als diejenigen, die es nicht waren, und stärker als diejenigen, die die allgemeineren Effekte eines guten therapeutischen Bündnisses erlebten.

Der Einsatz von Psychopharmaka stellt seit 60 Jahren einen Teil der Behandlung psychischer Probleme dar. In ihrer Praxis begegnen GestalttherapeutInnen relativ häufig PatientInnen, die psychiatrische Medikamente einnehmen. Trotzdem wird das Thema der Psychopharmakotherapie und ihrer Kombination mit Psychotherapie in der gestalttherapeutischen Literatur ausgeblendet oder nur kurz in Verbindung mit anderen Aspekten der gestalttherapeutischen Arbeit erwähnt (z. B. bei Stratford / Brallier 1979; Harris 1992a, 1992b; Aviram / Levine Bar-Yoseph 1995; Resnikoff 1995; Philippson 1999; Sabar 2000; Miller 2001; Brownell 2011a und anderen). Es ist keine leichte Aufgabe, die kombinierte Anwendung von Gestalttherapie und Psychopharmakotherapie zu beschreiben, da beide Ansätze in einem anderen Paradigma begründet sind und einem anderen Verständnis von Gesundheit und Krankheit entstammen. Wir gehen trotzdem davon aus, dass ein gewisses Grundwissen um psychiatrische Medikamente auch zur verantwortungsvollen Arbeit einer GestalttherapeutIn gehört, ebenso wie das Bemühen, zu einer Einstellung zur Verwendung von Medikamenten zu kommen, die mit dem gestalttherapeutischen Ansatz übereinstimmt.

In diesem Kapitel nutzen wir unsere praktische Erfahrung als PsychiaterInnen, die als GestalttherapeutInnen arbeiten und auch mit der pharmakologischen Behandlung vertraut sind. Wir wollen versuchen, eine Einstellung zu Psychopharmaka darzustellen, ohne dabei die Individualität jeder PatientIn und die dialogische Essenz der psychotherapeutischen Begegnung aus den Augen zu verlieren. Wir schildern Ihnen unsere Bemühungen, Wege zu finden, die dichotomische Denkweise von »Psychotherapie versus Medikamente« zu überwinden.

Wenn eine PatientIn Medikamente nimmt, könnte die TherapeutIn versucht sein, den Ich-Es-Ansatz zu übernehmen (Buber 1996), als sei die PatientIn ein zu behandelndes Objekt. Doch die TherapeutIn begegnet einem Menschen mit einer einzigartigen Geschichte, einer einzigartigen Art und Weise, in Kontakt zu treten, einem einzigartigen Weg der kreativen Anpassung. Die Medikamente sind ein Teil dieser Geschichte, zum In-Kontakt-Treten und zur kreativen Anpassung. Eine TherapeutIn öffnet sich für eine menschliche Ich-Du-Begegnung im Hier und Jetzt mit dieser PatientIn und deren Lebenskontext, zu dem auch die Medikamente gehören.

Die PatientIn betritt die therapeutische Situation und wird von mehreren Faktoren beeinflusst: Vielleicht hatte sie eine schlaflose Nacht oder hat ein köstliches Mittagessen genossen oder vielleicht hat sie morgens Prozac (Fluoxetin) genommen. Die TherapeutIn betritt die therapeutische Situation ebenfalls beeinflusst von externen Faktoren: Sie hat gerade eine Tasse starken Kaffee getrunken oder hat sich in der Nacht zuvor mit ihrem Ehemann gestritten oder hat gerade eine anstrengende Sitzung hinter sich. Zwei Menschen begegnen sich und die psychiatrischen Medikamente stellen ein Steinchen in dem Mosaik der gesamten komplexen Situation ihrer Begegnung dar.

Als wir dieses Kapitel verfassten, hatten wir die grundlegende Bedeutung der menschlichen Begegnung und die Komplexität der therapeutischen Situation vor Augen, die sich nicht vereinfachen lässt (s. a. Krisch 1992b; Hanika 1992). Trotzdem verengen wir etwas später im Text absichtlich unseren Fokus auf die Einnahme von Medikamenten, um die Bewusstheit zu stärken, die mit diesem Teilaspekt des Feldes verbunden ist.

Wenn eine PatientIn psychiatrische Medikamente nimmt, beeinflusst dieser Umstand die gesamte therapeutische Situation. Die Medikation verändert den Verlauf der Therapie und wirkt sich auf die therapeutische Beziehung und die Ergebnisse der Therapie aus. Sie stellt einen erheblichen externen Einfluss dar, der normalerweise unabhängig von der Psychotherapie und der TherapeutIn besteht. Dies kann eine schwierige Situation für eine TherapeutIn sein, doch keine Außergewöhnliche. Es gibt viele unabhängige Einflüsse in der Psychotherapie 1und die Medikation ist nur einer von ihnen.

Die Medikamente können signifikante Veränderungen im Verhalten und in der Art hervorrufen, wie eine PatientIn sich selbst und ihre Umwelt erlebt. Dies ist in ihrer Art, in der therapeutischen Situation zu sein, präsent. So kann z. B. ein Antidepressivum einer PatientIn helfen, Energie zu mobilisieren, was möglicherweise einen signifikanten Einfluss auf den Verlauf der psychotherapeutischen Sitzungen hat. Wir können uns vorstellen, dass in diesem Fall die Medikamente einen ähnlichen Effekt auf die PatientIn haben, als sei sie verliebt. Auch das Verliebt-Sein verleiht der PatientIn Energie und umgeht ihre Achtsamkeit und ihre Kontrolle. Das Verliebt-Sein als Einfluss ohne direkte Verbindung zur Psychotherapie hätte einen signifikanten Einfluss auf den Verlauf der Psychotherapie. Plötzlich stehen der PatientIn Möglichkeiten offen, die in der Psychotherapie zuvor nicht zugänglich waren. Sie spürt das Einströmen von Energie, glaubt an ihre Fähigkeiten und plant Veränderungen in ihrem Leben. Diese Möglichkeiten haben sich ohne eine direkte Verbindung zum Prozess der Psychotherapie aufgetan. Verliebt zu sein öffnet Wege zu persönlichem Potenzial, das man sich nie erträumt hat, doch wenn das Gefühl wieder verschwindet, kann der Effekt verblassen. Die Auswirkungen mancher Medikamente können ähnlich sein, auch wenn sie keine so dramatische Form annehmen. Andere Medikamente können unterschiedliche Auswirkungen zeigen, so können sie z. B. dabei helfen, Emotionen zu regulieren und Erfahrungen zu integrieren. Es ist wichtig für die TherapeutIn, ihre Einstellung zu solchen von unabhängigen externen Faktoren stammenden Einflüssen auf die therapeutische Situation, genau zu untersuchen und sich ihrer bewusst zu werden.

Doch als GestalttherapeutInnen betrachten wir keinen Faktor als unabhängig, wir sehen die Situation auf ganzheitliche Weise. Wir können die Medikamente als besten Weg begreifen, der der PatientIn im Moment hilft, mit einer schwierigen Situation umzugehen. Die Medikamente einzunehmen steht in Verbindung mit dem aktuellen Bedürfnis der PatientIn, das innerhalb des gesamten Feldes nicht nur von gegenwärtigen und vergangenen Beziehungen zur Außenwelt, sondern auch von der Beziehung zu sich selbst entsteht. Die Medikamente interagieren auf verschiedene Weise mit anderen Elementen des Feldes: Oft übernehmen sie eine unterstützende Funktion, doch sie können auch stigmatisieren und Einschränkungen hervorheben, sie können verwendet werden, um die Außenwelt zu manipulieren, und sie können andere Aufgaben erfüllen, von denen wir manche im folgenden Text beschreiben werden. Es ist wichtig, auf phänomenologische Weise bewusst zu machen, wie die Medikamente die therapeutische Situation beeinflussen.