Dr. Hanspeter Hemgesberg - Multiple Sklerose

Natürlich gibt es auch bewährte objektive Messmethoden zur Erfassung von MS-Fatigue.

So u.a. Muskelkontraktionsteste (sie erfassen das mangelnde körperliche Durchhaltevermögen) und Gedächtnis- und Konzentrationsaufgaben (sie spiegeln die geistige Leistungsabnahme wieder) – so hierzu z.B. MUSIC-Test [ MUltiple Sclerosis Inventar Cognition: zur Überprüfung der bei der MS am häufigsten beeinträchtigten kognitiven Leistungsbereiche; Dauer ca. 10 min!] und/oder der FST [Faces-Symbol-Test: der Test besteht aus 67 Items] und/ oder der SKT [Syndrom Kurz-Test: dient der Erfassung von Gedächtnis-Leistungen und der Wieder-Erkennungsleistungen und Erfassung der Aufmerksamkeitsleistung] und/oder zuletzt auch der (in der Demenz-Diagnostik so wichtige) DemTect [Demenz-Screening].

Weniger geeignet ist der MMS nach Folstein [Mini-Mental-State]. Selbstredend müssen – s. unter Diagnostik – alle anderen Faktoren und Ursachen für die beklagte Müdigkeit für eine „Nicht MS-Assoziierte Müdigkeit/Erschöpfung“ definitiv ausgeschlossen werden.

Dazu zählt auch eine entsprechende Untersuchung auf mögliche Nebenwirkungen von Arzneimitteln/Medikamenten.

Experten-Empfehlungen für die Fatigue-Therapie

In einer Leitlinie der Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG) zur symptomatischen Therapie der Multiplen Sklerose empfehlen die Experten bei Fatigue zunächst anderweitige, behandelbare Ursachen wie Infektionen oder Depression auszuschließen. Darüber hinaus können nach ihren Angaben Kühlungsmaßnahmeneine wichtige Hilfe sein.

Medikamente in der Fatigue-Therapie

Kürzlich durchgeführte Untersuchungen sprechen jedoch dafür, dass bei der MS-bedingten Fatigue mit Medikamenten die chemischen Abläufe im Gehirn beeinflusst werden können. Vor allem die neueren Wirkstoffe zielen darauf ab, insbesondere die Wachheit des Patienten zu fördern. Zu den eingesetzten Substanzen gehören:

1. Amantadin [z.B. PK-Merz®]

Das Medikament stammt aus der Behandlung von Vigilanzstörungen beim M. Parkinson und wird seit Anfang der 1990er-Jahre auch in der Therapie der MS-bedingten Fatigue eingesetzt. Der genaue Wirkmechanismus bei der Verminderung der Müdigkeit ist unbekannt. In einer Untersuchung zeigte Amantadin gegenüber einem Plazebo (Scheinpräparat) eine moderate Verbesserung der Ermüdbarkeit bei insgesamt guter Verträglichkeit. Die Nebenwirkungen sind in der Regel mild und umfassen u.a. Träume, Halluzinationen, Hyperaktivität und Schwindel.

2. Modafinil [z.B. Vigil®]

Als Wachhaltewirkstoff wird Modafinil gezielt für die Behandlung von exzessiver Schläfrigkeit am Tag eingesetzt. Er ist bislang nur für die sogen. Narkolepsie (Schlafkrankheit) zugelassen und kommt auch bei der Multiplen Sklerose zum Einsatz.

Modafinil fördert zentral die Wachheit und die Aufmerksamkeit und steigert die motorische Aktivität. Es wirkt ein auf etliche Neurotransmitter-Systeme – die Wirkmechanismen sind nicht bekannt –. Modafinil konnte in einer Studie mit MS-Patienten die Fatigue bei etwa zwei Drittel der Teilnehmer mindern. Mit der Substanz laufen derzeit weitere Studien. Sie ist relativ sicher und gut verträglich. Zu den bekannten Nebenwirkungen in höherer Dosierung zählen Kopfschmerzen, Schwindel und Schwächegefühl.

3. Aminopyridine (bes. 4-Aminopyridin) [z.B. Fampyra®]

Diese Medikamentengruppe verbessert die Reizleitung der Nerven, die durch die MS geschädigt sind. Sie hat in Studien vor allem Temperatur-abhängige Symptome, – incl. MS-Fatigue – verbessert. Experten halten die therapeutische Einsatzbreite der Substanzen jedoch für gering. Zudem weisen sie auf ernsthafte Nebenwirkungen wie epileptische Anfälle, Herzprobleme und die sogen. Trigeminus-Neuralgie (schmerzhafte Störung eines Gesichtsnervs) hin.

Eine Weiterentwicklung der 4-Aminopyridine sind die Fampridine-SR [z.B. Fampyra®] (SR = „sustained-release-tablet“ = Tablette mit zeitlich verzögerter Wirkungsdauer); Fampridine sind sogen. ‚Kalzium-Kanalblocker‘, die relativ schnell die Leitfähigkeit in den Axonen (Nervenzellfortsätzen) verbessern können und dies auch bei geschädigter bzw. zerstörter Myelinschicht!

Durch die Verbesserung der Leitfähigkeit von Axonen soll parallel eine bessere Beweglichkeit von MS-Patienten ermöglicht werden (Verbesserung der Gehfähigkeit und gegen Muskelschwäche der Beine). Diese Wirkung heißt aber nicht (wenigstens sehe ich dies so), dass der Wirkstoff einen wie auch immer gearteten Einfluss auf die MS selbst hat/haben könnte (vgl. auch später „neue Therapeutika“).

4. Pemolin [z.B. Tradon®]

Der Wirkstoff Pemolin führt zu einer generellen Stimulation des zentralen Nerven-Systems. Bei Fatigue zeigte er jedoch nur in hohen Dosierungen eine Wirksamkeit, die nach Angaben von Experten auch geringer war als die von Amantadin. Zudem gingen die hohen Dosierungen bei etwa einem Viertel der Patienten mit zum Teil massiven Nebenwirkungen einher, die zum Abbruch der Therapie führten. Dazu gehören u.a. Leberschädigungen, sodass während der Behandlung eine sorgfältige Überwachung durch regelmäßige Blutuntersuchungen notwendig ist.

Zwischen Pemolin und Amphetaminen besteht eine nahe Wirkungs-Verwandtschaft mit euphorischer Wirkung (in hohen Dosen) – das erklärt auch den Gebrauch in der ‚Drogenszene‘ – aber auch bes. bei chron. Gebrauch die Gefahr einer ‚paranoiden Psychose‘ (ähnlich wie bei Amphetaminen & Metamphetaminen) und auch von Abhängigkeit und Sucht!

Hinweis:

Inzwischen war der Wirkstoff mehrmals vom Handel zurückgezogen worden bzw. die Anwendung verboten worden. Aktuell gelten für Deutschland einschneidende Verordnungs-Einschränkungen insbes. wegen des Risikos irreparabler Leberschädigungen.

Fazit:

In der medikamentösen Therapie der primären Fatigue rät die Leitlinie initial zur Behandlung mit Amantadin.

Bei unzureichender Wirksamkeit wird ein Versuch mit Modafinil oder einem Aminopyridin bzw. Fampridin empfohlen.

Ergänzend oder bei nicht ausreichender Effektivität sind zudem nicht-medikamentöse Maßnahmenhilfreich, die von einfachen Anpassungen des Alltags bis hin zu komplexen Rehabilitationsmaßnahmen einschließlich eines sogen. Energie-Effizienztrainings reichen können.

Ganz zuletzt noch zu:

XIII. MS und Stress

Bei MS-Kranken ist die Fähigkeit, adäquat auf Stress zu reagieren, abgeschwächt .

Das aber heißt, dass die angepasste Ausschüttung von Glucocorticoiden und von Katecholaminen () gestört ist; dies haben Forschungen von Bates, Berg, Bieger, Behan und Chaudhari im letzten Jahrzehnt heausgefunden. Eine Erklärung hierür ergibt sich durch die enge Verknüpfung und Kommunikation von einerseits der „Hormonellen Stress-Achse“ (s.v.) und andererseits dem sympathischen Nervensystem () im Hirnstamm () bei Reizeinwirkung. Ferner gibt es deutliche Hinweise dafür, dass ‚psychischer Stress’ direkt Einfluss auf hypothalamische Kernbereiche nehmen kann.

Außerdem bestehen Interaktionen zum Immunsystem: Dopamin-erge, Serotonin-erge und adrenerge Zentren im Gehirn sind mit einem dichten Geflecht von Zytokin-Rezeptoren (insbes. Interleukin 1 und 6, Tumor-Nekrose-Faktor alpha / Zytokine ()) ausgestattet; andererseits verfügen Immunzellen über Rezeptoren für Hormone und Neurotransmitter (Botenstoffe ()).

So erklären sich Wechsel-Wirkungen zwischen den ‚zentralen Regulations-Systemen’ des Körpers: ZNS/Autonomes Nervensystem, Immunsystem, hormonelles System.

Zentral wie peripher einwirkende Stressoren (Stress-Faktoren) können die Ausschüttung von Zytokinen aus Immunzellen im ZNS und Peripherie induzieren und die Hormonelle Stress-Achse (Hypothalamus, Hypophysen-Vorderlappen, Schilddrüse, Nebennierenrinde, Gonaden) aktivierten mit der Folge: die Immunabwehr, die hormonelle Regulation und die neuro-mentale wie psychische Befindlichkeit und Stabilität werden nachhaltig beeinflusst. Zudem bestehen Interaktionen zwischen der o. gen. Hormon-Achse mit der adrenalen, der Wachstums- und der Schilddrüsen-Achse (Untersuchungen von u.a. Berg, Bieger, Demitrack und Elenkov ).