Peter Sadowski - Der mündige Trinker

Individuelle Arbeitspunkte können sich also aus dem Klinikalltag ergeben, wenn ein Patient um Fortschritte innerhalb des intendierten Prozesses ringt und dabei möglicherweise nicht weiterkommt.

Systematisch werden individuelle Arbeitspunkte über eine funktionale Analyse des Verhaltens erhoben. Dabei handelt es sich nicht nur um eine einfache horizontale Verhaltensanalyse. Eine solche Verhaltensanalyse ist nützlich, um situative und intrapsychische Prozesse zu identifizieren, die dem Alkoholkonsum vorauslaufen und um die Folgen zu sichten, die kurzfristig bzw. langfristig aus dem Konsum resultieren. Innerhalb einer funktionalen Verhaltensanalyse wird nach Mustern oder Regelmäßigkeiten gesucht, die beim Patienten automatisiert ablaufen. Um zu verstehen, wie diese Regelmäßigkeiten in die gesamte Lebensgestaltung des Patienten eingebunden sind, ist es sinnvoll, im Sinne einer vertikalen Verhaltensanalyse die Bedeutung des einzelnen Verhaltens in einer Hierarchie von Werten zu sehen.

Ein Patient identifiziert in einer horizontalen Verhaltensanalyse, dass er häufiger getrunken hatte, wenn er Konflikte mit seiner Partnerin vermeiden wollte. In einer vertikalen Verhaltensanalyse zeigt sich dann, dass er grundsätzlich konfliktfähig ist, wenn es um Auseinandersetzungen mit Arbeitskollegen oder Nachbarn geht. In einer funktionalen Verhaltensanalyse könnte sich dann z.B. zeigen, dass der Patient von Erwartungen geleitet ist, dass in der partnerschaftlichen Beziehung dauerhaft Harmonie herrschen müsste, sonst wäre die Beziehung in ihrem Bestand bedroht. Diese Einstellung könnte dann ein Arbeitspunkt sein, der innerhalb der Behandlung zu verändern wäre.

Es wird in Anlehnung an Kanfer, Reinecker und Schmelzer (2000) davon ausgegangen, dass die Verknüpfungen zwischen Situation, Erleben und dem Verhalten „Konsum von Alkohol“ weitgehend automatisiert vollzogen worden waren. Kanfer und seine Mitautoren unterscheiden zwischen automatisierter und kontrollierter Informationsverarbeitung. Unter automatisierter Informationsverarbeitung werden Abläufe verstanden wie Auto fahren, Essen oder das Führen eines Alltagsgespräches. Weil das Bewältigen dieser Alltagsroutinen im Rahmen von automatisierten Abläufen wenig Kapazität fordert, würden Menschen dazu neigen, sich schnell in solche Routinen zu ergeben.

Auch das Bewältigen von Problemen würde schnell automatisiert ablaufen; der Nachteil wäre jedoch, dass untaugliche Versuche der Problemlösung automatisiert abliefen, obwohl sie nicht mehr zielführend wären. Solche automatisierten Abläufe stellen sich außergewöhnlich schnell ein. Aus den Grundlagen der Informations-Verarbeitungs-Theorien weiß man, dass einmal gefundene Lösungen für eine bestimmte Klasse von Problemen auch dann noch verwendet werden, wenn es für ein einzelnes Problem aus dieser Klasse geschicktere Lösungsmöglichkeiten gibt. 7Im Grunde wird die Wirkung der therapeutischen Anstrengungen darin gesehen, dass Patienten diejenigen automatisiert ablaufenden Prozesse identifizieren, die das eigene Trinkverhalten angestoßen und aufrechterhalten haben.

Auf einen ähnlichen Sachverhalt hatten schon Watzlawick, Beavin und Jackson (1974) hingewiesen, als sie sinngemäß vom neurotischen Mehr sprachen, wenn sie daraufhin verwiesen, dass eine erfolglose Vorgehensweise zum Lösen von Problemen nur in der Intensität erhöht wird, statt mit einem Wechsel der Strategie eine zielführendere Lösungsmöglichkeit auszuprobieren.

Kanfer, Reinecker und Schmelzer (2000) nennen den in der Therapie erwünschten alternativen Weg der Problemlösung (zur automatisierten Informationsverarbeitung) eine kontrollierte Informationsverarbeitung. Diese kontrollierte Informationsverarbeitung würde jedoch erheblich mehr Kapazität fordern. Außerdem würde sie in der Phase des Einübens, einer alternativen Vorgehensweise zur Problemlösung, unzulängliche Ergebnisse produzieren, die immer wieder nachjustiert werden müssten.

Grawe (1998, 2004) dringt gewissermaßen in die Blackbox der Informationsverarbeitung ein, wenn er die Menge der Gedächtnisprozesse ordnet, die Prozesse der Informationsverarbeitung anstoßen und moderieren. Sehr stark vereinfacht unterscheidet er zwischen impliziten bzw. perzeptuellen Gedächtnisanteilen und expliziten bzw. konzeptuellen Anteilen. Behandlungsrelevant im Sinne einer Selbstmanagement-Therapie sind diese Überlegungen aus mehreren Gründen.

Die konzeptuellen Gedächtnisanteile werden als besonders kontextsensitiv beschrieben. Zu den mitgespeicherten Kontexten gehören psychische Befindlichkeiten bzw. Gefühle ebenso, wie motivationale Zustände. Grawe spricht hier ausdrücklich vom „zustandsabhängigen Lernen“. 8Grawe belegt, dass die konzeptuellen Gedächtnisanteile einer konzeptgetriebenen Verarbeitung im Gespräch (top-down) zugänglich sind. Eine inhaltliche Thematisierung kann also dazu führen, dass diese Gedächtnisanteile grundsätzlich bearbeitbar sind. Eine einfache Form der Bearbeitung kann eine Neubewertung der Gedächtnisinhalte und der damit verbundenen Erlebnisse sein. Zu den impliziten oder perzeptuellen Gedächtnisanteilen sei wohl nur Zugang über eine prozessuale Aktivierung zu gewinnen; es muss also die Reizsituation wieder hergestellt werden, die diese Gedächtnisinhalte generiert hatte. Da unbestreitbar jede einzelne Lebenssituation unwiederholbar ist, wird man in der Therapie sich mit dem Herstellen einer möglichst ähnlichen Reizsituation bescheiden müssen. Eine datengetriebene Verarbeitung (bottom-up) kann grundsätzlich dazu führen, dass eine zuvor unbewusste Informationsverarbeitung innerhalb des therapeutischen Prozesses grundsätzlich bearbeitbar wird. Therapeutische Hausaufgaben, insbesondere für das wochenendliche „Realitätstraining“ (siehe Kapitel 6.6.7), zielen häufig darauf ab, dass der Patient sich mit erhöhter Aufmerksamkeit in Situationen begeben möge, die kritische Erregungsmuster auslösen können bzw. ausgelöst hatten.

Für die therapeutische Praxis innerhalb einer stationären Kurzzeit-Entwöhnung sind weitere Vereinfachungen nötig: In der Behandlung wird besondere Aufmerksamkeit auf die intrapsychischen Bedingungen gelegt, die zwischen den situativen Aspekten und dem Verhalten „Konsum von Alkohol“ vermitteln. Operationalisiert werden diese mit Gedanken und Gefühlen des Patienten. Einfluss auf automatisiert ablaufende Gedanken oder Gefühle (oder beides) wird gesucht und erprobt. Und zu dem Verhalten „Konsum von Alkohol“ werden Alternativen gesucht und erprobt.

In dem Beispiel oben (Vermeiden von Konflikten mit der Partnerin) wird der Patient keine bewusste Entscheidung auf dem Boden systematischer Beobachtungen getroffen haben, dass die Situation grundsätzlich konfliktträchtig sei, sodass in solchen Situationen ohne weiteres Nachdenken der Konflikt vermieden wurde und dass das Vermeiden durch den Konsum von Alkohol vollzogen wurde. Über das Erleben einer real konfliktträchtigen Situation mit der Partnerin, z.B. im Realitätstraining, hoffen Therapeut und Patient Zugang zu denjenigen Gefühlen zu finden (und den mit diesen Gefühlen assoziierten Gedanken), die handlungsleitend wurden und zu einem Vermeiden des Konfliktes führten.

Das Durchlaufen des intendierten therapeutischen Prozesses wird als Kette von Lösungen komplexer Probleme gesehen. In bester Tradition der Selbstmanagement Therapie sieht sich hier der Therapeut als Helfer beim Lösen von Problemen (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2000).

Die Rolle des Helfers beim Lösen von Problemen steht natürlich in engem Zusammenhang mit dem Behandlungsauftrag, nämlich der Behandlung von Alkoholabhängigkeit. Die aus dem intendierten therapeutischen Prozess folgenden Probleme sind danach vorrangig zu lösen. Die Praxis lehrt, dass es für Patienten in der stationären Rehabilitation eine Unmenge von sozialen und persönlichen Problemen gibt, die unbedingt einer Lösung zugeführt werden sollten. Dazu gehören Probleme in der Partnerschaft, aus dem Arbeitsleben, mit der Gesundheit oder der allgemeinen sozialen Einbindung. Die hohe Notwendigkeit zum Lösen dieser Probleme ergibt sich aus dem Wunsch des Patienten; häufig ist die Notwendigkeit einem mitfühlenden Mitmenschen auch durchaus einleuchtend.