Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикуляная блокада. Два варианта.

Проксимальная:

а) ЧСС около 40 в минуту.

б) Интервал Р- Родинаков, отличный от интервала R- R.

в) Нет никакой связи зубца Рс комплексом QRS.

г) Комплекс QRSобычной формы, ширина не более 0,12".

д) Имеют место сливные комплексы.

Дистальная:

а) ЧСС около 20–25 в минуту.

б) Интервал Р-Родинаковый, отличный от интервала R- R.

в) Нет никакой связи зубца Рс комплексом QRS.

г) Комплекс QRSдеформирован, уширен более 0,12".

Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.

д) Имеют место сливные комплексы.

По ходу изложения данных различных разделов «Азбуки ЭКГ», мы уже неоднократно оговаривали суть внутрипредсердной блокады. Попытаемся сконцентрировать эти разрозненные данные в настоящем разделе.

Под нарушением внутрипредсердной проводимости понимают любые препятствия, возникающие на пути синусового импульса при его прохождении по проводящей системе предсердий.

Обычно синусовый импульс проводится по системе пучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: межпредсердную ветвь, которая соединяет правое и левое предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь, идущую к атриовентрикулярному соединению, а также широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.

Вполне естественно, если синусовый импульс будет продвигаться не по привычным для него ответвлениям пучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего изменится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привычным путем, будет больше, чем в норме.

Рис. 64. Внутрипредсердная блокада

Поэтому электрокардиографическими признаками внутрипредсердной блокады будут:

1. Изменение формы зубца Р— его расщепленность, зазубренность, двугорбость и пр.

2. Уширение зубца Рбольше нормы, т. е. более 0,12".

Возбудимость — это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбудимостью миокарда понимают его способность отвечать сокращением на электрические импульсы, исходящие в норме из синусового узла.

Следовательно, нарушение возбудимости (аритмия) — это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг которого находится вне синусового узла (гетеротопный источник). Иными словами, аритмия — это работа сердца в любом другом сердечном ритме, не являющемся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.

В этой связи представляется уместным дать понятие синусового ритма.

Синусовый ритм — это образование электрических импульсов пейсмекерными клетками синусового узла с определенной последовательностью и частотой.

На электрокардиограмме правильный синусовый ритм имеет четкие признаки:

1. Частота зубцов Р— 60–90 в мин.

2. Интервал Р- Родинаков.

3. Зубец Рположителен во II стандартном отведении.

4. Зубец Ротрицателен в отведении a VR.

Первые два признака соответствуют понятию ритма [1] Под ритмом понимают чередование каких-либо элементов, происходящее с определенной последовательностью, частотой, скоростью протекания, свершения чего-либо. (Краткий энциклопедический словарь. М., 1998). , третий и четвертый признаки указывают на месторасположение (топику) пейсмекерных клеток, конкретно — в синусовом узле.

Заслуживает особого внимания второй признак синусового ритма — одинаковость интервала Р- Р. В ряде случаев эти интервалы могут различаться между собой. Например, наибольший интервал Р- Рравен 0,92 с, а наименьший — 0,88 с. Разница небольшая, всего 0,04", и не превышает 0,12". В этих случаях принято говорить о неправильном синусовом ритме.

Рис. 65. Ритм синусовый, правильный: интервалы Р — Рравны между собой

Рис. 66. Ритм синусовый, неправильный: интервалы Р - Рразличны, но не более чем на 0,12"