Mario Gmür - Psychiatrie in Bewegung

3. Patient hat das WochenendMethadon verloren

Erscheint der Patient am Freitagabend mit der Mitteilung, dass er leider soeben das Wochenend-Methadon verloren habe, so empfehle ich, ihm den Verlust nicht zu ersetzen. Ein Entgegenkommen bahnt hier einen Verlust-Nachschub-Mechanismus. Ein positiver Urinbefund am folgenden Montag ist in der Regel weniger besorgniserregend als das Ingangkommen dieses Mechanismus.

4. Interkurrente Erkrankungen

Bei Erkrankungen ist auf dem täglichen Erscheinen des Patienten in der Behandlungsstelle zu bestehen, und wenn dies nicht zu verantworten ist, eine Hospitalisierung vorzunehmen. Andernfalls riskiert man, dass der Patient durch wiederholte Flucht in die Krankheit den Arzt zur Herausgabe des Methadons zwingt.

5. Klagen über Entzugserscheinungen

Klagt der Patient über Entzugssymptome wie Knochenschmerzen, Schweissausbrüche, Schlaflosigkeit, innere Unruhe, Bauchschmerzen, Gähnen usw., so ist die Dosierung ohne Umstände zu erhöhen. Eine geizige, ängstliche und retentive Haltung des Arztes steigert im allgemeinen die «psychische» Nachfrage des Patienten nach Methadon. Lieber 10 mg zuviel als zuwenig! Entscheidend ist, dass auch hier auf eine Stabilisierung der Behandlung tendiert wird. Nicht wenige Patienten unterdrücken ihr Verlangen nach einer Dosiserhöhung auch bei eindeutigen Entzugssymptomen aus Schamgefühl und Angst vor Unverständnis des Arztes. Diese Hemmung sollte unbedingt angesprochen werden. Wenige Patienten entwickeln eine exzessiv-süchtige Einstellung zum Methadon, was zu einer überschiessenden Dosiserhöhung führt (z. B. bis 200 mg). In diesem Fall kann eine befristete stationäre Entzugsbehandlung (ca. 5 Tage) erwogen werden, um anschliessend auf einem niedrigeren Dosierungslevel weiterzufahren.

6. Verlangen nach Dosisreduktion oder Beendigung (Ausschleichen) der Behandlung

Wünsche solcher Art seitens des Patienten sind meistens das ungünstige Zeichen dafür, dass er aus dem langfristigen Konzept ausscheren will. Sie sind oft die ersten Vorboten eines Rückfalles. Wir sollten dieser Tendenz gegensteuern und den Patienten für die Langfristigkeit gewinnen. Ist der Patient hingegen auf extrem hohe Dosierung eingestellt (z. B. 200 mg pro Tag), so kann der Reduktionswunsch Ausdruck eines verständlichen Unbehagens sein, das durch einen stufenweisen langsamen Abbau, z. B. 5 mg pro Monat und Stabilisierung auf einer niedrigeren Dosis (z. B. 100 mg), gelindert werden kann.

7. Klagen über vegetative Beschwerden

Klagen über Müdigkeit bei der Arbeit, Schlaflosigkeit, Schlaf-Wach-Umkehr, Obstipation, Potenzstörungen werden am ehesten beim Behandlungsbeginn vorgebracht. Anteilnehmende Bestätigung ist meist wirkungsvoller als korrektive

Medikation (z. B. mit Tranquilizer). Im Verlaufe der Behandlung mässigen sich oder verschwinden meistens die vegetativen Begleiterscheinungen. Die meisten Patienten sind einsichtig und beruhigt, wenn ihnen erklärt wird, dass ihr Körper einige Zeit brauche, um sich auf das Methadon und die neue Lebensweise einzustellen.

8. Psychopharmakologische Zusatzmedikation

Patienten bringen oft eine beträchtliche Auswahl von Psychopharmaka (Schlafmittel und Tranquilizer) in die Methadon-Behandlung mit. Es empfiehlt sich dringend, diese Medikation auszuschleichen und eine Einschränkung des psychopharmakolotherapeutischen Spektrums auf das Methadon anzustreben. Zusatzverordnungen führen im allgemeinen zu einer verwirrenden Komplizierung der therapeutischen Beziehung, zu einer therapeutischen Identitätsdiffusion.

9. Polizeiliche Untersuchung

Es kommt vor, dass ein Methadon-Patient in aufgeregtem Zustand erscheint, weil er eine polizeiliche Vorladung wegen eines eventuell schon vor Beginn der Methadon-Behandlung begangenen Deliktes erhalten hat. Eine Panikreaktion (Racheakt oder Fluchtverhalten, z. B. ins Ausland) ist mitunter zu befürchten. Ein klärendes und beratendes Gespräch bewirkt im allgemeinen eine Entschärfung der Situation und hält den Patienten vor unreflektierten und selbstschädigenden Primitivreaktionen zurück. Zumindest bei zufriedenstellendem Behandlungsverlauf kann ihm auch eine Hilfe durch ein gutachtliches Schreiben in Aussicht gestellt werden im Hinblick auf eine eventuelle Umwandlung einer ausgesprochenen Strafe in eine ambulante Massnahme.

10. Der Patient verliert seine Stelle

Hat der Patient seine Stelle verloren, so soll dies an der Stabilität der Methadon-Abgabe nichts ändern. Gerade in solchen Krisensituationen soll der Arzt in der gelassenen Bereitschaft zum Durchharren und Weiterfahren ein Vorbild sein. Der labile Suchtkranke hat nur allzuleicht die Tendenz, wenn irgendetwas in seinem Leben scheitert, auch die Methadon-Flinte ins Korn zu werfen.

11. Auswärtige Arbeitsstellen

Hat der Patient eine Arbeitsstelle ausserhalb der täglichen Erreichbarkeitsgrenze der Methadon-Behandlungsstelle gefunden, so ist auch in diesem Falle das Methadon keinesfalls für die tägliche Selbstverabreichung mitzugeben. Bevor wir uns dem Vorwurf aussetzen, eine ernsthafte rehabilitative Chance zu verpatzen, werden wir die Aussichten an der neuen Arbeitsstelle genauestens klären und auch die Möglichkeit prüfen, ob im Einzugsbereich der Behandlungsstelle sich keine geeignete Arbeit findet. Mitgeben oder Einschaltung von Vermittlerpersonen öffnet zwar eine rehabilitative Möglichkeit, unterminiert aber das gesamte Behandlungskonzept.

12.Besonders ärgerlich ist es, wenn noch Monate nach Behandlungsbeginn und nach zahlreichen Klarstellungen der Patient die therapeutischen Abmachungen nicht verstanden hat oder haben will. Vielleicht plant er unvermittelt eine Weltreise und richtet an uns die arglose Frage, ob er das Methadon für 4 Monate mitbekomme; er betrachtet sich als geheilt und durch Heroin und andere Drogen nicht mehr gefährdet und drängt daher auf raschen Entzug von Methadon. Oder er will in eine bestehende Wohngemeinschaft ziehen, um jüngere Fixer zu betreuen. Geduld ist hier unser bester Berater, und wir scheuen nicht, nochmals Punkt für Punkt alle Abmachungen des therapeutischen Kontraktes durchzubesprechen und den ungeduldigen Patienten für eine langfristige Behandlung zu gewinnen.

Aus:Schweizerische Ärztezeitung, 1982, Band 63, Heft 8

Die Methadonbehandlung von Heroinfixern wird seit Monaten wieder vermehrt in der Öffentlichkeit diskutiert. Viele Stellungnahmen widerspiegeln eine starke Verunsicherung von Behandelten und Behandelnden. Obzwar die Rahmenbedingungen betreffend Indikation und Durchführung in einem eidgenössischen Gesetz und in kantonalen Verordnungen festgelegt sind, scheint über die Zielsetzung und Praxis der Methadonbehandlung vielerorts Unklarheit zu herrschen. In Ergänzung zu meinem Aufsatz «Die Konzeptualisierung der Methadonbehandlung von Heroinfixern» in der «Schweizerischen Ärztezeitung» Nr. 32/1979 möchte ich noch einmal den Versuch unternehmen, etwas zur Klärung beizutragen. Dabei kann ich wiederum nur meine persönliche Auffassung vertreten, die sich auf eine mehrjährige Erfahrung in der Betreuung eines Methadonprogrammes und auf die weltweite Literatur stützt. Daran knüpfe ich die Hoffnung, dass die zuständigen Gesundheitsbehörden und Ärzte sich von meinen Überlegungen und Argumenten überzeugen lassen, die ich in Form «dringlicher Empfehlungen» vorbringe. Es sind zwei Gründe, weshalb ich mich zu diesem Empfehlungsschreiben veranlasst fühle und auch glaube, dass die ärztliche Freiheit sich einige Abstriche im Bereiche der Methadonbehandlung gefallen lassen muss: Erstens ist der Methadonbehandlung ebenso wie der Heroinsucht eine epidemiologisch-sozialmedizinische Dimension, die auch die Schüler Äskulaps nicht verschont, nicht abzusprechen. Diese kommt unübersehbar etwa schon darin zum Ausdruck, dass das (oft gutgemeinte) unbekümmerte und freizügige Mitgeben von Methadon an Patienten durch wenige Ärzte den Drogenmarkt mit Suchtstoffen überschwemmt und damit die Grenze zwischen Therapie und Drogenhandel verwischt. Zweitens sind die Argumente der auf Abstinenzbehandlung eingeschworenen Therapeuten und Fixer gegen die Methadontherapie (demotivierende Wirkung auf Heilungswillen. Förderung des Schwarzmarktes, Konkurrenzierung der Entwöhnungsbehandlung) immerhin von solchem Gewicht, dass auf die Methadonbehandlung höchste Sorgfalt zu verwenden ist, will sie sich nicht um ihre Chance bringen, ein wertvoller Beitrag zur Linderung des Drogenproblems zu sein. Neben dem epidemiologischen Aspekt betreffen meine Ausführungen, aus mehr therapeutischer Sicht, besonders die Erwartungshaltung, die auf die Methadontherapie gerichtet wird. Sie hängen mit einer Einsicht zusammen, die in den letzten Jahren in vielen Bereichen der Medizin zunehmend an Bedeutung gewonnen hat: nämlich, dass der Medizin nicht nur die Aufgabe obliegt, Heilung zu bringen, sondern auch zu vermitteln, wie Patienten mit ihrer Krankheit leben und sich arrangieren können. Das Nebeneinander so unterschiedlicher Ziele wie Eliminierung und Integration der Krankheit stellt sich mit Bezug auf die Heroinsucht als das Nebeneinander von Abstinenztherapie und Substitutionstherapie dar. Nichts kann eine medizinische Behandlung so sehr belasten wie ein Missverständnis zwischen Arzt und Patient über die Behandlungsziele. Auf einige Quellen von Missverständnissen, welche das Unbehagen über die Methadonbehandlung speisen, möchte ich daher hinweisen.