Edmund Pellegrino - Las virtudes en la práctica médica

Estamos ahora ante un segundo libro del tándem, pero al que cabe considerar clave en el proceso de reconstrucción de la ética médica. Es lógico pensar que el retraso también fue debido al análisis de la praxis biomédica en el país, al que se sumaría la renovación por esos años de la moral de virtudes en el ámbito anglosajón. Y, cómo no, a la subordinación de la beneficencia al principio de autonomía y a los intereses utilitaristas del momento que el principialismo propiciaba; todo desconcertante, además, para la filosofía de la medicina que ellos habían sacado a la luz.

Pellegrino y Thomasma se ponen a redefinir e interpretar el concepto de beneficencia contando con los cambios operados en la relación médica. Ante el vacío de la noción de bien del enfermo —o, mejor, ante las distintas formas de concebirlo—, los autores redactan un libro que penetra en el interior del concepto de bien y en el esfuerzo por sintetizar la perspectiva aristotélica que durante siglos se había mantenido y la visión moderna, posilustrada y legalista de la autonomía. Reduciendo las ideas matrices del capítulo 6 de For the Patient’s Good , el lector verá aparecer una nueva noción de bien del enfermo que deriva de la idea de lealtad del médico al paciente, de la compasión que le suscita, de las obligaciones sociales y de las virtudes que hacen posible la relación de sanación . El texto restaura la idea de que, pese a sus dificultades, la beneficencia es el principio que mejor abraza y defiende los intereses del paciente. Y el modelo de moralidad interna, el que mejor responde a los intereses implicados, el cual solo se podría construir desde una nueva teoría del bien, pero no del bien del médico, del bien social, del bien económico, familiar o del bien político o legal —todos por contemplar—, sino y radicalmente del bien del enfermo de un modo integral e individualmente entendido, del bien de cada enfermo concreto. Un texto en respuesta a los vacíos de la ética biomédica, donde se abordan con benevolente compresión las distintas cuestiones palpitantes de la medicina —aún hoy reales—y el nuevo concepto de beneficencia en confianza , en fideicomiso, de los autores (beneficense-in-trust) , junto con una completa y ordenada noción de bien del enfermo: el modelo de los cuatro bienes que ya siempre caracterizará su modelo de ética médica.

Partiendo de que el bien no es un concepto monolítico, sino un conjunto de componentes, los autores reflexionan sobre las distintas interpretaciones; básicamente, entre la idea clásica y medieval y la visión moderna de la noción de bien. En la primera, el bien es objetivo e intrínseco a las cosas, a las decisiones o acciones que son reconocidamente buenas y las más humanas. En la segunda, en la visión moderna, no podemos saber lo que es bueno para el paciente, lo que es su bien, sin conocer antes sus deseos: el bien del enfermo es hacer lo que él prefiere. Los derechos preceden a los deseos. Una postura esta cercana a las corrientes libertarias o contractualistas, antipaternalistas, presentes en la sociedad, que dan al enfermo completa libertad de decidir sobre sí mismo.

Los autores se proponen dos objetivos: 1) analizar los componentes del bien o bienestar del paciente en sus circunstancias concretas y 2) establecer un procedimiento para manejar las diferencias que surgieran de una manera moralmente defendible. Desde esta perspectiva, su propuesta es que el bien del enfermo posee al menos cuatro sentidos en los que ser concebido, distintos entre sí y jerarquizados, pero que los médicos deben respetar. Veamos ahora formalmente los bienes:

1. El último bien o bien final del enfermo, años más tarde redesignado como bien espiritual , es el que constituye el estándar definitivo del paciente en las elecciones sobre la gestión de su cuerpo. Para algunos, lo que el paciente desea; para otros, lo que el médico juzga bueno, y aun para otros la conformidad con un procedimiento filosófico, una exigencia social o un bien teológico. Se trata de un bien que puede ser percibido de modos distintos, como la voluntad de Dios, la ley de Dios, la libertad del hombre, la calidad de vida, la utilidad de la sociedad o el bien de la especie por muy sofisticado que se estime. En todo caso, un concepto muy particular de cada enfermo, poco negociable y a veces poco explícito, pero que ocupa un lugar prevalente en la toma de decisiones clínicas.

2. El bien del enfermo según su propio bien. Estamos ahora ante una decisión concreta del proceso curativo. Para los autores, un buen tratamiento médico no es automáticamente bueno sin testarlo con la situación y el punto de vista del paciente y su sistema de valores, pues la búsqueda de la coincidencia con el médico es el ideal buscado. Si el enfermo es competente, solo él puede decidir, y esto ocurre si la calidad de vida que en el futuro mantendría le convence, si es coherente con su sistema de creencias o si se ajusta al plan de vida que ha previsto. Si no es competente, sus sustitutos decidirán por él.

3. El bien del enfermo como persona es particularmente significativo. En los dos bienes previos, los pacientes podrían no haber elegido acertadamente, de un modo objetivo o según el profesional, pero habrían ejercido su libertad, una característica distintiva de la condición humana, y un bien en sí, sin el cual no sería posible para él la aspiración a una vida buena según el argumento aristotélico. Cosa distinta es el caso de las personas incompetentes. Numerosas patologías encefálicas pueden impedir la toma de decisiones libres, como es el caso de los bebés, de los comatosos, los psicóticos, personas con envejecimiento extremo y en otras condiciones de emergencia, cuyas teóricas decisiones pueden ser transferidas a un representante. Aun así, estas personas son seres racionales y los médicos estamos obligados a honrar su bien en la medida de lo posible. Para no violar la humanidad del paciente competente, debemos remitirnos a sus propias decisiones, informarlo, pero no engañarlo, ni manipularlo al bien que entendemos, salvo que libremente sea el paciente quien nos pida consejo o deje en manos del médico las decisiones. Pero aun así es siempre el enfermo el que actúa en libertad. Este no es el caso de los enfermos incompetentes, donde la razón o la libertad están ausentes. Para los autores, es aquí donde el médico adquiere una doble responsabilidad, pues, además de tratarlo técnicamente, el galeno está especialmente obligado a honrar su bien en la medida de lo posible. Es un bien más general que los anteriores, pero un bien claro muy particularizado. Una responsabilidad también del médico y base de nuestro respeto por las decisiones de los pacientes incompetentes, que toma asiento principal a la hora de la decisión sobre el bien médico, afirmarán los autores.

4. El bien médico , clínico o biomédico es el que puede lograrse mediante intervenciones médicas e indicaciones adecuadas para la enfermedad. Decisiones estrictamente científicas y técnicas. Aunque a muchos pueda sorprender, es el cuarto bien en el orden jerárquico. Se trata de decisiones que han de buscar el acuerdo del paciente y que exigen de una información previa, a la altura de la comprensión del paciente y siempre verdadera. Por otra parte, se ha de tratar de decisiones cohonestadas con los tres bienes previos para constituir así la totalidad del principio buscado, del bien del enfermo.

For the Patient’s Good incorporó más cuestiones, además del bien del enfermo, todas importantes y en las que no es posible detenerse. Pero hemos considerado preferencial la cuestión del bien, por conformar, junto con su filosofía de la medicina, la segunda pata del trípode moral secular que los autores habían planeado en su reconstrucción de la ética médica. Faltaba por emerger la tercera pata del trípode, las virtudes médicas, que aún tardarían un lustro en ver la luz.