Victor Miranda - Ginecología General y Salud de la Mujer

3. Derivadas de espironolactonay corresponden a la drospirenona. Esta es un análogo de la espironolactona, con gran afinidad por los receptores mineralocorticoides. Tiene un efecto antimineralocorticoide y además una moderada actividad antiandrogénica. Se combina con 20 y 30 μ g de etinilestradiol. Además, tiene buena respuesta en síndrome premenstrual y trastorno disfórico premenstrual.

Finalmente apareció dienogest, una proges-tina semisintética no etinilada relacionada con el grupo derivado de la testosterona, pero con actividad antiandrogénica y una potente actividad antiproliferativa, con una biodisponibilidad > 90% vía oral. Se puede usar en combinación con estrógenos 30 μ g de etinilestradiol o valerato de estradiol en dosis de 2-3 mg, respectivamente. Tiene moderada afinidad con los receptores de progesterona.

Dada en forma aislada tiene gran utilidad para el tratamiento de la endometriosis (aprobado por la Unión Europea-London New Drugs Group APC/DTC Briefing 2010).

No tiene efectos androgénicos y muy pocos efectos en relación a los trastornos metabólicos y del perfil lipídico.

Acetato de nomegestrol (NOMAC) es una molécula que se utilizaba principalmente para regular los ciclos, es una progestina derivada de la 17 OH progesterona. Se incorpora a los anti-conceptivos, ya que con dosis de 2,5 mg es capaz de inhibir la ovulación y la maduración folicular, y tendría un patrón de sangrado favorable en combinación con el estradiol.

Mecanismo de acción:

1. Primario: anovulatorio, inhibe la secreción de GNRH a nivel hipotalámico y de las gonadotropinas FSH y LH a nivel hipofisiario. De este modo se suprime el reclutamiento de los folículos preantrales por la FSH y como segundo mecanismo se inhibe el peak de LH, con lo cual no se produce la ruptura del folículo maduro.

2. Secundarios: tanto en los esquemas combinados como de progestágenos puros predomina el efecto progestagénico, cuyo estímulo toma importancia sobre todo en las preparaciones combinadas que pueden tener escape ovulatorio (ee 15-20), este efecto se produce principalmente en:

a. Migración espermática: por la producción del moco tipo progestativo que es impenetrable para los espermios

b. Atrofia endometrial: debido a las glándulas endometriales atrofiadas y exhaustas

c. Motilidad tubaria: retarda el peristaltismo y secreción del fluido tubario

Eficacia. Tal como señalamos con anterioridad la tasa de éxito para los anticonceptivos hormonales combinados es de 0,1 embarazo por 100 años mujer en las parejas motivadas. La eficacia se puede ver afectada por varios motivos, pero uno de los principales es el uso de otros fármacos que estimulan el metabolismo hepático por inducción de las enzimas del citocromo P450. Una lista a considerar es: carbamazepina, nevirapina, oxcabazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, rifampicina, topiramato, vigabatrin y hierba de San Juan. Es importante destacar los efectos de los anticonceptivo con etinilestradiol sobre los niveles plasmáticos de lamotrigina, ya que baja los niveles de lamotrigina circulante en alrededor de 50%, por lo que una usuaria de esta droga para el manejo de su epilepsia puede presentar crisis convulsivas de nuevo, si no se ajustan las dosis con su neurólogo tratante.

Clasificación. Según las combinaciones, vía de administración y dosis:

• Vía de administración y dosis: las formulaciones de los anticonceptivos orales combinados (ACO) se presentan en esquemas 21 + 7 o 24 + 4, es decir, tabletas activas seguidas de un período de descanso o de placebos. Ambos esquemas tienen igual efecto inhibitorio sobre la ovulación. Sin embargo, las presentaciones de 24 + 4 presentan más riesgos de ovulación, en caso de olvido de una pastilla, por lo general contiene menor dosis de estrógenos, con menos riesgos cardiovasculares, pero mayor frecuencia de goteo intermenstrual o spotting.

La combinación de estrógenos puede ser dosis monofásica (misma dosis todos los días), bifásica (estrógeno en 2 dosis diferentes) o trifásicas (estrógenos en 3 dosis diferentes). La dosis de estrógeno puede ir de dosis altas 75 a 50 μ g o dosis bajas 35, 30, 20, 15 μ g cuando se trata de etinil estradiol.

En general, lo más usado es etinil estradiol. Algunas formulaciones más recientes vienen con valerato de estradiol, estrógeno natural.

Tabla 6-2.Anticonceptivos inyectables

En cuanto a la progestina, existen distintas alternativas: derivadas de testosterona, drospirenona, ciproterona y clormadinona. Nuevas formulaciones han salido con la presencia de dienogest, progestina derivada de la testosterona, pero con un potente efecto antiandrogénico.

Se pueden administrar en forma cíclica cada 4 semanas, cíclico extendido (12 semanas sin placebo y luego descanso) y por último, régimen extendido continuo, sin descanso. Este último régimen es el preferido por las atletas, las pacientes con endometriosis o personas que trabajan en sistema de turnos. Menstruaciones mensuales, periódicas o amenorrea será opción de cada usuaria y su pareja. El retorno de la ovulación y la posibilidad de embarazo no se retrasa al discontinuar el uso de los anticonceptivos orales combinados continuo.

Progestágenos puros

Su mecanismo de acción es suprimir el peak de LH y aumentar la viscosidad del moco cervical.

Su uso estaría indicado durante la lactancia y cuando los estrógenos estén contraindicados. Los más utilizados son desogestrel y linestrenol. Cada envase contiene 28 comprimidos recubiertos, los que se administran en forma continua.

Las desventajas reportadas son los trastornos del flujo rojo y mayor incidencia de quistes foliculares, ya que no suprimen los niveles naturales de estrógenos. Tienen un IP seguro con el uso correcto, presentan menos efectos secundarios y no hay retraso en recuperar la fertilidad una vez suspendidos ( Tabla 6-2).

Depoprodasone

Contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito, se administra de modo intramuscular. Aprobado su uso en Estados Unidos desde 1992. Se coloca cada 3 meses y sus niveles se mantienen por 14 semanas.

Es de fácil uso y seguro. Su efectividad es similar a la esterilización quirúrgica, DIU e implante. Está libre de estrógenos, lo cual permite que sea un método seguro para la lactancia. Su uso es discreto y esto posibilita mantener la privacidad de su indicación. Lamentablemente se ha visto asociado a mayor cefalea, ganancia de peso (2 kilos por año, en especial en usuarias que están con sobrepeso al inicio del tratamiento). Se cree que podría aumentar el riesgo de diabetes mellitus 2.

Dado el hipoestrogenismo que genera, su empleo ha evidenciado un impacto sobre la masa ósea de la usuaria, dependiendo de la edad de esta. En pacientes adolescentes, habría una ganancia insuficiente de masa ósea, por lo que no se recomienda su uso por más de dos años consecutivos. Sin embargo, es importante recalcar que esta pérdida de masa ósea es reversible y se recupera con la suspensión del método en mujeres adultas.

En cuanto a fertilidad, a diferencia de los anti-conceptivos orales combinados, hay una latencia de 12 meses aproximados en revertir luego su efecto sobre la ovulación desde la suspensión del inyectable ( Tabla 6-3).

Tabla 6-3.Otras vías de administración

Anillos vaginales