Iris Veit - Die Hausarztpraxis von morgen

Anerkennung der Komplexität würde verlangen, Kooperation und Partizipation zu fördern und auch dem jeweils anderen Wissen und Weisheit zuzusprechen. Auch dies belegte bisher die Pandemie. Die Kooperation der Wissenschaftler und ihrer Institutionen wuchs, um eine globale Bedrohung der Menschheit zu bewältigen, und neue Wege der Zusammenarbeit haben sich entwickelt. Die internationale Kooperation von Regierungen und ihrer Institutionen hinken sowohl auf europäischer als auch auf globaler Ebene hinterher. Komplexität anerkennende Vernunft würde anzuerkennen verlangen, dass das gesundheitliche Wohlergehen jedes Landes auch vom Wohlergehen anderer Länder, unserer unmittelbaren Nachbarn und den Ländern des globalen Südens, abhängig ist.

Komplexität anerkennende Vernunft würde für den hausärztlichen Versorgungsbereich eine enge Verzahnung zwischen den gebietsärztlich tätigen Kollegen aus ambulantem und stationärem Sektor, anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und der Zivilgesellschaft notwendig machen. Erinnern wir uns an die ansteckende Kreativität der Zivilgesellschaft und die verbreitete Haltung einer Fürsorge für andere am Beginn der Pandemie! Dieses Potential sollte im Blick behalten werden. Die Kommunen und Landkreise und das öffentliche Gesundheitswesen erlangten eine bisher nicht ausreichend wahrgenommene Bedeutung. Eine Lehre daraus könnte sein, dass nur kooperative Strukturen der hausärztlichen Versorgung zukünftig Bestand haben werden. Kooperation kann durch die Möglichkeiten, die die digitalisierte Welt bietet, noch weiter entwickeln werden. Die digitale Technik hat durch die Pandemie einen Schub erhalten, der nicht mehr wegzudenken ist.

Um die Anerkennung von evidenzbasiertem Expertenwissen hat sich eine gesellschaftliche Diskussion entwickelt. Evidenzbasierte Wissenschaft hat öffentliche Anerkennung erfahren, auch wenn nach dem Lockdown narzisstische und nationalistische Tendenzen in der Gesellschaft in den Hygienedemonstrationen sichtbarer wurden und unter dem Schlagwort der Freiheit eine Beliebigkeit gegen evidenzbasierte Fakten setzen wollten. Zur Bedeutung evidenzbasierten Sachwissens äußern wir uns im Kapitel »Choosing wisely«.

Die Zukunft ist zwar unsicher, doch voller Möglichkeiten der Veränderung. Zu welchen vor der Pandemie nicht einmal vorstellbaren Entscheidungen war die Politik fähig – diese Erinnerung wird hoffentlich wirksam bleiben für den Mut, den solche Änderungen erfordern.

In einer komplexen Welt können Situationen verschiedene Zustände annehmen. Weil alle Variablen kreiskausal in Rückkopplungsschleifen miteinander verbunden sind, können winzige Veränderungen weitreichende Folgen haben. Der strapazierte Begriff »multifaktoriell« umschreibt das nicht. Um in Metaphern zu sprechen, bewegen wir uns nicht auf Leitern, die Sprosse für Sprosse (jede Sprosse ein Faktor) nach oben zum Überblick führen, sondern wie eine Kugel in einer Landschaft mit Bergen und Tälern, deren Ruhepunkt ungewiss ist. Anerkennung der Komplexität würde deshalb verlangen, vor eigenen Entscheidungen innezuhalten, abzuwarten und Unsicherheit zumindest eine Zeit lang auszuhalten. Wir sollten unseren Patienten nicht davoneilen, sondern Schritt für Schritt mit ihnen gehen. In der systemischen Therapie gibt es dafür den Begriff des »Pacing«, in der humanistischen Medizin (von Uexküll) den Begriff der »Passung«.

Anerkennung der Komplexität würde vor allem verlangen, Zusammenhänge zu sehen. Wir haben bereits einige Zusammenhänge beschrieben, die diese Pandemie sichtbarer werden lässt. Es ist jedoch unmöglich, Zusammenhänge ausschließlich aus der Perspektive von außen zu erkennen. Versetzen Sie sich in die Lage einer Person, die einen Film betrachtet, in dem sie gleichzeitig Mitspieler ist. Angewandt auf die Rolle des Arztes: er ist gleichzeitig Mitspieler wie Beobachter und schlüpft abwechselnd mal in die eine und mal in die andere Position. In der Außenposition als Beobachter kann er aus der Distanz reflektieren, was ihn und den anderen in der jeweiligen Situation beeinflusst hat. Wer Komplexität anerkennt, ist daher gezwungen, eine selbstreflektierende Praxis zu pflegen. Er muss über sich selbst, seine eigenen Werte und Glaubenssätze, die er im Laufe der eigenen Entwicklung und im Rahmen seiner kulturellen Zugehörigkeit erworben hat, nachdenken. Er müsste die Gefühle und Assoziationen und Körpersensationen wahrnehmen und berücksichtigen, die in der Interaktion mit dem jeweiligen Patienten aufkommen und das weitere Handeln beeinflussen. Für diese Haltung und daraus folgenden Handlungen benutzen wir in diesem Buch den Begriff »Beziehungsmedizin«. Verbunden ist dieser Begriff mit Ansichten verschiedener Denktraditionen. Darin fließen die Konzepte unterschiedlicher Theorien ein: das Konzept von Übertragung und Gegenübertragung (psychodynamische Theorien), das Konzept des Rapports (systemische Sichtweise) und Begriffe der Leiblichkeit, Situation und der Atmosphäre (Neue Phänomenologie) und der Begriff der Resonanz (soziologische Theorie nach Rosa 2016). Das ganze Buch ist durch den Wunsch geprägt, eine selbstreflexive Praxis anregen zu wollen, die wir für unverzichtbar halten, um mit Komplexität umzugehen.

In den ersten Kapiteln beschreiben wir zunächst die Variablen, die das hausärztliche Handeln komplex machen – beginnend mit der Multimorbidität. Aber wir bleiben nicht bei der Beschreibung dieser Variablen stehen, sondern leiten bereits in jedem Kapitel die Konsequenzen ab, die sich für Haltungen und Handlungen bis hin zu verbalen Interventionen ableiten lassen. Daraus ergibt sich der Praxisbezug.

Zunächst zu den Variablen.

Das Komplexe des hausärztlichen Versorgungsauftrags wird allein darin offensichtlich, dass chronisch Kranke multimorbid erkrankt sind und in einer älter werdenden Gesellschaft chronisch und multimorbid Erkrankte zunehmen. Ein ängstlicher Patient mit Diabetes mellitus ohne Selbstvertrauen und ohne optimistische Sicht auf die Zukunft verlangt ein anderes Vorgehen als ein depressiv gestimmter Diabetiker, der eher alle Verantwortung an den Arzt abtreten will, viel Geborgenheit in der Patient-Arzt Beziehung sucht, aber dennoch in seiner Passivität ärztliche Behandlungsmaßnahmen unterläuft. Dies stellt uns vor interaktionelle Probleme, deren Lösung eine langfristige Bindung ermöglichen kann.

Im Umgang mit Multimorbidität sieht der Hausarzt, wie begrenzt seine Spielräume sind: Multimorbidität und chronische Krankheiten überhaupt sind in hohem Maße von gesellschaftlichen Variablen abhängig wie der zunehmenden Aufspaltung der Gesellschaft in Arm und Reich, prekären Lebensverhältnissen und Einsamkeit. Der Hausarzt muss den individuellen Patienten behandeln, aber kann diese Ursachen nur unzureichend beeinflussen. Wie kann er Priorisierung meistern und einen Handlungsplan entwickeln, der den Zielen des Patienten entspricht? Antworten dafür bis hin zu konkreten Formulierungshilfen stellen wir in diesem Kapitel vor.

Weitere Variablen erhöhen den Grad der Komplexität. Krankheit und Gesundheit sind nur im Rahmen der gesamten Lebenswelt der Patienten zu verstehen und zu behandeln. Krankheit und Gesundheit sind nur vor dem Hintergrund des Systems zu verstehen, in dem der Patient lebt. Diesen Kontext berücksichtigt besonders die Allgemeinmedizin, weil hier gleichzeitig Familienmitglieder und Nachbarn betreut werden, Hausbesuche zum Arbeitsfeld gehören und sich die Versorgung auf ein räumlich begrenztes Gebiet, z. B. das Quartier, bezieht. Der Arzt ist Teil dieser Lebenswelt. Das bedarf in besonderer Weise der Reflexion eigener Wertvorstellungen und transparenter Regeln für Gespräche mit mehreren.

Selten wird betrachtet, dass Ärztinnen und Ärzte eigene Gefühle und Wertvorstellungen mitbringen. Diese können die Interaktion zwischen Patienten und Arzt fruchtbar, aber auch dysfunktional gestalten. Die Gefühle der Patienten wahrzunehmen und dysfunktionale Interaktionen zu erkennen, wird bereits in Kommunikationsmodellen berücksichtigt. Wenig berücksichtigt werden die Gefühle, die Ärzte ihrerseits aus ihrer Sozialisation mitbringen und die aus zeitlicher Überforderung und mangelnder emotionaler Unterstützung resultieren. Hierzu zählen Angst und Unsicherheit vor Fehlern, Schamgefühle überhaupt und narzisstische Überhöhung der eigenen Position. Letzteres trägt dazu bei, den Hausarztberuf nicht zu wählen. Unter dem Einfluss negativer Gefühle verordnen Ärzte mehr Medikamente und mehr technische Diagnostik und tragen damit zur Über-, Unter- und Fehlversorgung bei. Selbstreflexion ist ein erster Ausweg und Teil eines Konzeptes der Selbstfürsorge.