Patricia Yolanda Ciavarelli - Neurofibromatosis Tipo 1

El nevus anémico es una lesión congénita, hypopigmentada, localizada más frecuentemente en el tronco. La palidez de estas lesiones se debe a la mayor sensibilidad de los vasos sanguíneos a las catecolaminas (28) (29).

La asociación entre NF1 y los nevus anémicos fue sugerida por Naegeli en el año 1915, pero apenas recibe atención en la literatura en el año 2013. Los NA son máculas pálidas de contorno polilobulado cuyo tamaño oscila entre pocos milímetros a varios centímetros; son muy sutiles desde el punto de vista clínico, poniéndose de manifiesto al frotar ligeramente la zona. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y localizarse en cualquier zona del cuerpo, aunque son más frecuentes en la región preesternal. Si bien las series publicadas reflejan una elevada prevalencia en los niños, no se conoce con precisión el momento de aparición de las lesiones, ya que frecuentemente pasan desapercibidas por los padres hasta que son detectados en la consulta. Los NA pueden estar presentes hasta en el 50% de los niños con NF1 confirmada. Probablemente, las diferencias de prevalencia entre los distintos estudios, que oscilan entre el 8,8% y el 51%, estriban en su naturaleza retrospectiva o prospectiva respectivamente, ya que son difíciles de diagnosticar, salvo que se busquen de manera sistemática. Para detectarlos, nosotros preguntamos rutinariamente a los padres si han visto lesiones blanquecinas transitorias durante el baño, los procesos febriles, el llanto o el ejercicio, y frotamos a ciegas el área preesternal en los bebés y en los niños pequeños para resaltar las lesiones. Histológicamente son indistinguibles de la piel normal. Aunque los NA pueden aparecer en individuos sanos, particularmente en proximidad con malformaciones capilares, no se han descripto en asociación con ninguna otra genodermatosis. Son un hallazgo distintivo en la NF1 y su presencia tiene un importante valor predictivo .

Las máculas pseudoatróficas son lesiones ovales, ligeramente deprimidas que varían en tamaño de 5 a 10 cm. La textura de la piel y el color son similares a la piel circundante, aunque a la palpación las lesiones son más “suaves”, blandas y presentan una pérdida de tejido subcutáneo subyacente. Parecen estar presentes en aproximadamente el 9% de los pacientes adultos. Las detectamos sobre todo en adolescentes.

En el examen histológico encontramos una reducción del colágeno en la dermis reticular y un aumento del tejido neuroide perivascular con células de Schwann y fibroblastos. Por esa razón también se las denomina neurofibromas pseudoatróficos o hipoplasia neurofibromatosa dérmica o NDH.

El examen histológico mostró espirales de tejido neurofibromatoso mezclado con fibras de colágeno que rodean ambos troncos nerviosos donde el tipo de célula primaria es la célula perineural (Fig. 14). Además, el brazalete de células que rodea a los vasos actúa como una férula física y barrera de difusión, evitando que las máculas pseudoatróficas evolucionen a pápula. Es interesante observar que tanto en el azul-rojo y en las máculas pseudoatróficas, existe una similitud en ese tejido neurofibromatoso que rodea o infiltra a las estructuras vasculares, lo que lleva a su apariencia clínica única.

Fig. 14. Histopatología de mácula pseudoatrófica

El neurofibroma plexiforme (NP) es diferente del neurofibroma cutáneo, ya que por lo general es congénito.

NP superficial (30) se asocia a menudo con hiperpigmentación y / o hipertricosis y puede ser fácilmente confundido con un nevus melanocítico congénito (Fig. 15). Estos tumores son difusos, creciendo a lo largo de varios nervios y se palpan como una “bolsa de gusanos”. NP suelen ser desfigurantes si su localización es en cara y pueden interferir con el crecimiento y la función de la zona afectada. De ocho a doce por ciento de los pacientes con NF1 desarrollará un tumor maligno de la vaina del nervio periférico (31).

Fig 15. Neurofibroma Plexiforme Superficial cervical.

Generalmente la malignización surge de neurofibromas plexiformes profundos preexistentes. Una señal de advertencia es el desarrollo de dolor persistente o un rápido crecimiento en un NP estable.

Los xantogranulomas juveniles (XGJ) son la forma más frecuente de histiocitosis de células no Langerhans, y un hallazgo relativamente común en la NF1. Lesión papulonodular, amarilloanaranjada, únicas o múltiples, bordes netos, redondeadas.

Las lesiones desaparecen espontáneamente al cabo de pocos años, siendo raro encontrarlas en la infancia tardía y en la edad adulta. Su prevalencia estimada en pacientes con NF1 oscila entre el 0,7% en adultos y el 37,5% en niños, siendo mayor en niños menores de 9 años. Es innegable que se trata de un hallazgo muy significativo en los pacientes con NF1, y que puede ser de particular trascendencia en los casos sin diagnóstico de certeza (Fig. 16). Así, un estudio observó que en 8 de 10 pacientes con NF1 que solo tenían MCL en la primera consulta y que en la exploración presentaban XGJ o nevus anémicos, desarrollaban la enfermedad con posterioridad, y otro autor publicó que en todos los niños que tenían XGJ y MCL se confirmaba luego la NF1 (32). Por lo tanto, considerando que el XGJ es un tumor muy frecuente en la NF1, es probable que la coexistencia de MCL y XGJ en niños pequeños no deba considerarse un hallazgo casual; sino un signo altamente indicativo de la enfermedad. Su presencia también ha sido relacionada con un mayor riesgo de leucemia infantil en los pacientes con NF1, en particular de leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ).

Fig 16. Xantogranuloma Juvenil-MCL

Sus células paraganglionares, junto con las células autonómicas ganglionares, forman los paraganglios, por lo que el término paraganglioma resulta ser el más adecuado para referirse a ellos.

Estos tumores surgen de los paraganglios del sistema parasimpático y rara vez son funcionales (<1%) con producción de catecolaminas. Esto destaca una distinción notable de los feocromocitomas derivados de la vía simpática (funcionales, PHEO) de la glándula suprarrenal y el paraganglioma extra suprarrenal en el abdomen que a menudo se presentan con hipertensión y taquicardia. Podemos hallarlos en otras localizaciones donde encontramos quimioreceptores como en el cuerpo carotídeo, vago (Fig. 17), oído medio y laringe.

El Glomus deriva del cuerpo glómico, que es una estructura vascular especializada en la termorregulación.

Cuando se preseenta superficialmente en el lecho subungueal de manos y pies aparece como una pequeña pápula o nódulo rojo-azulado. En esta localización se caracteriza por dolor muy intenso e intolerancia al frío, y la extirpación quirúrgica del tumor elimina el dolor.

Fig. 17. Glomus yugular