Evelyn Heinemann - Psychische Störungen in Kindheit und Jugend

Zuhause erlebten die Eltern eine immer widerspenstigere, oft eigensinnige Susi. Trotziger Autonomiekampf setzte ein, die destruktive Aggression kam wieder direkt in die Beziehung. Die Ausscheidung musste nicht mehr von Objektverlustängsten begleitet werden. Susi begann wieder regelmäßig unbeschwerten Stuhlgang zu haben, wenig später sogar auf dem WC, so dass ich die Behandlung mit Beendigung der Kurzzeittherapie abschloss (vgl. Hopf 1998a, S. 133).

Susi hatte bereits Autonomie erworben und die Wiederannäherungsphase nahezu bewältigt. Sie hatte ein gutes mütterliches Objekt integriert und eine relativ stabile Objektkonstanz erreicht. Wir können bei Susi von einer primären stabilen sicheren Bindung ausgehen. Dann kam es zu der unfallbedingten Krankenhausbehandlung, die – so wie sie abgelaufen war – traumatisierend gewirkt hatte. Die Eltern haben Susi in ihrer Angst und in ihrem Schmerz alleingelassen und Susi hatte Angst, verloren zu gehen. Große Angst überwältigte das Mädchen, Susi fürchtete zudem, bestraft und vor allem von den Eltern verlassen zu werden. Dies führte zu einer schweren Erschütterung der Bindungssicherheit des Mädchens. Eine ambivalent-unsichere Bindungsstörung wurde manifest: Susi konnte nicht mehr allein sein und klammerte an der Mutter.

Gleichzeitig wurden die autonomen Strebungen des Mädchens von nun an schuldhaft erlebt und unterblieben. Aufkommende Aggressivität durfte Susi nicht auf die Mutter richten, sie wandte sie von nun an gegen das eigene Selbst. Susi reagierte wieder mit anklammerndem Verhalten, mit Kontrolle und bekam Angst, den Stuhl loszulassen, das innere Objekt herzugeben. Susi bemerkte natürlich auch Angst und Unsicherheit bei den Eltern, so wurde der Stuhlgang zum Mittelpunkt aller trotzig-aggressiven Kämpfe um Autonomie und Loslösung, aber gleichzeitig auch zum Vehikel, die Eltern zu beherrschen.

Hergeben des Kots hieß mittlerweile für Susi Unterwerfung. Auf eine Frage von mir, ob sie denn Aa gemacht habe, meinte sie einmal in einer späteren Stunde: »Nein! Erst Einlauf kriegen!« Susi arrangierte somit auch die traumatische Situation, in welcher sie einst den Ärzten ohnmächtig ausgeliefert war. Mittlerweile suchte sie die Eltern ohnmächtig zu machen, um sie kontrollieren zu können. Die Verabreichung des Klistiers bedeutete somit auch die ständig reinszenierte Wiederholung des Traumas »Operation«, jetzt allerdings mit den Eltern, die im steten Wechsel Opfer und Täter wurden. Die Eltern waren sich dabei rundum einig und bildeten somit ein eher symbiotisches Paar. So konnte der Vater auch nicht als hilfreicher, entwicklungsfördernder Dritter zur Verfügung stehen, war er doch anscheinend mit der Mutter verschmolzen und hatte mit ihr einen Pakt gegen Susi geschlossen. Ich, als Therapeut, stand jedoch außerhalb dieses sadomasochistischen Zirkels und konnte Susi als mögliches triangulierendes Objekt helfen, den mütterlichen Einflussbereich wieder zu verlassen sowie wieder zu besserem symbolischen Denken zurückzufinden. Die Internalisierung neuer Beziehungsmodelle sollte die stagnierende Entwicklung wieder in Gang setzen.

Wir haben es diagnostisch mit einer Bindung zu tun, die durch ein externes Ereignis bedroht wurde. Hätte es sich um eine Bindungsstörung gehandelt, die durch den Bindungsstil der Eltern, z. B. ambivalent oder unsicher-vermeidend, erzeugt worden wäre, wäre die psychosomatische Affektabwehr stärker und so vermutlich nur durch eine tiefenpsychologisch fundierte Therapie und nicht durch eine Kurzzeittherapie behandelbar gewesen.

Leiden Kinder nach dem ersten Lebensjahr an einer Verstopfung, so handelt es sich in der Regel um eine funktionelle Obstipation. Im Laufe der Zeit verschärft die wachsende Angst des Kindes vor schmerzhafter Defäkation die Problematik entscheidend, so dass sich nicht selten ein Teufelskreis entwickelt. Lassen sich zugrunde liegende psychodynamische Zusammenhänge erkennen, etwa eine nicht bewältigte Loslösung, Trennungsproblematik, so ist eine psychotherapeutische Behandlung indiziert.

Eine Kurzzeittherapie mit ihrer begrenzten Dauer, niedrigen Frequenz und bei einem klar umschriebenen Konflikt eignet sich besonders gut bei Vorschulkindern, bei denen wir die Entstehung von Neurosen gleichsam in statu nascendi beobachten können. Kurzzeittherapie ist immer eine Fokaltherapie, das heißt, sie ist auf eine psychische Störung, einen zentralen, zeitnahen und relativ bewusstseinsnahen Konflikt ausgerichtet (vgl. Heigl 1978, S. 251). Der Therapeut greift darum nicht jedes Material auf, sondern nur solches, welches mit dem Fokus in Zusammenhang steht, und er vermeidet möglichst Regression. Der Konflikt, welcher der Symptomatik zugrunde liegt, sollte nicht allzu lange zurückliegen, und als prognostisch günstig erweist sich, wenn die Patienten ein relativ hohes Strukturniveau besitzen. Am besten eignen sich darum Patienten, deren Selbst von der Außenwelt einerseits gut abgegrenzt ist, deren trennende Scheidewand andererseits so durchlässig ist, dass Innen und Außen durch Symbole von Spielen, Gesten, Emotionen und Sprache auch wieder verbunden werden können. Solche Patienten sind natürlich rar, darum werden echte Kurzzeittherapien mit der Bearbeitung eines abgrenzbaren, zeitnahen Konflikts auch nur sehr selten durchgeführt.

Beim kleinen Kind bilden sich aus primitiven Formen von Aggression reifere Formen von Selbstbehauptung. Belastende Lebenssituationen, traumatische Ereignisse können diesen Entwicklungsprozess stören, so dass es zur Stagnation und auch zum Rückfall kommen kann. Die Aggression kann nach innen gewandt werden, oder es können sich destruktive Formen mischen. Eine Kurzzeittherapie von etwa drei Monaten, deren Ziele zwangsläufig bescheiden sein müssen, konnte im vorliegenden Fall wahrscheinlich verhindern, dass sich ein Konflikt chronifizierte und eine schwerwiegendere neurotische Störung zur Folge hatte. Ich führte letztendlich eine entwicklungsfördernde Psychotherapie durch. Hinzu kam, dass Susi zum Zeitpunkt des Therapiebeginns noch nicht drei Jahre alt war, so dass sich meine verbalen Interventionen auch an ihrer kognitiven Entwicklung orientieren mussten. Als Ziele dieser – bewusst sehr begrenzten Therapie – strebte ich darum an, dass zum einen die Angst soweit abgebaut werden sollte, dass die nicht-destruktive Aggression wieder zur Loslösung eingesetzt werden konnte. Die destruktive Aggression, die einerseits über das Zurückhalten des Stuhls und andererseits im Verabreichen von Klistieren in einen für die Beteiligten unlösbaren sadomasochistischen Zirkel geraten war, sollte wieder direkt in die Beziehung kommen und als normaler kindlicher Trotz in Erscheinung treten.

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