Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

•Ordene al paciente abrir la boca.

•Examine, en orden de afuera hacia adentro, ayudándose con el bajalenguas: labios, mucosa yugal, encías y dentadura, paladar duro y blando, lengua (dorso y cara ventral).

•Glándulas salivares: con el bajalenguas separe la mucosa del carrillo y al frente del segundo molar superior identifique el punto de drenaje del conducto de Stenon (glándula parótida) que se ve como un pequeño abultamiento con un orificio central. Masajee la parótida por delante del pabellón auricular con dedos índice y medio y observe la salida de saliva, evidencia de permeabilidad del conducto.

•Levante la lengua con el bajalenguas (Jajajá, contradictorio, ¿no?). En la cara inferior de la lengua observe los puntos de drenaje de las glándulas salivares submaxilares que están a lado y lado de la línea media (frenillo) en el piso de la boca. Masajee la glándula submaxilar a lado y lado de la cara interna de la mandíbula y observe la salida de saliva.

•Pida al paciente que saque la lengua, la mueva a los lados. Normalmente no debe haber desviaciones contrarias ni limitación de movimientos. Pídale que presione la lengua contra el interior de la mejilla y aprecie por palpación la fuerza del movimiento. No debe haber debilidades. Mirar sistema neurológico para la evaluación del nervio Hipogloso (Par craneano XII).

•Más atrás, al final de la cavidad oral, observe los pilares palatinos, las amígdalas, la pared faríngea posterior y la úvula. Esto se explora mejor pidiendo al paciente que entre la lengua y la mantenga relajada dentro de la cavidad oral. Usted suavemente la deprime con el bajalenguas. Hacerlo con la lengua afuera hace que esta se contraiga y no facilite el examen. Ensaye y compruébelo usted mismo. Pida al paciente que diga “Ahhhhh” (puede ser cualquier sonido pero este es el clásico que aprendimos) y aprecie la elevación del velo del paladar y la posición siempre central de la úvula. Mirar: evaluación del nervio vago (par craneal X) en sistema neurológico.

•Póngase un guante desechable en su mano derecha e introduzca su dedo índice en la boca del paciente y con ayuda de los dedos de su mano izquierda, proceda a palpar bimanualmente todas las estructuras dirigiéndose al paladar, lengua, cara interna de las mejillas, encías, piso de la boca, labios. Cambie de mano y hágalo al lado contrario. Ah, no olvide ponerse guante en la mano izquierda.

El cuello es una parte del cuerpo humano que reúne una importante cantidad de estructuras en un espacio reducido. Entonces importantísimo es conocer al dedillo la anatomía compleja de esta región y aprender su adecuada valoración para afinar al máximo los diagnósticos y solicitar los paraclínicos que mejor demuestren nuestra impresión.

La división del área cervical, para fines de examen y localización de hallazgos, en triángulos, es muy útil y práctica. Los principales músculos y bordes de estructuras óseas dividen el cuello en las siguientes áreas triangulares ( figura 3-35).

Figura 3-35.Anatomía y triángulos del cuello.

La importancia de estos triángulos radica en que en ellos residen estructuras importantes de tener en cuenta a la hora del examen y es conveniente referirse a ellos para referenciar los hallazgos. Ejemplo: “En el triángulo carotídeo derecho aprecio una masa de unos 4 cm de diámetro, pulsátil, con soplo sistólico a la auscultación, que corresponde a un aneurisma de la arteria carótida”.

El cuello para efectos más prácticos, también se divide en dos mitades, derecha e izquierda, por una línea vertical que pasa por la mitad de la laringe y tráquea. En cada mitad, la clavícula define una línea horizontal como límite inferior y la mandíbula su contrapartida superior. El borde anterior del trapecio es el límite posterior y el músculo esternocleidomastoideo divide esta área cuadrangular en dos mitades triangulares: triángulo anterior y triángulo posterior.

Todo examen del cuello debe incluir:

•Cadenas ganglionares.

•Laringe y tráquea. Hioides.

•Tiroides y paratiroides.

•Vasos sanguíneos ( ver capítulo sistema vascular periférico).

•Motilidad cervical y músculos ( ver capítulo sistema osteoartromuscular).

Para una correcta exploración de las cadenas ganglionares se requiere conocer su distribución anatómica ( figura 3-36) y recordar la división del cuello ya explicada.

Para el examen de las cadenas ganglionares proceda de la siguiente manera ( figura 3-37):

Figura 3-36.Cadenas ganglionares.

Figura 3-37. Palpación de cadenas ganglionares del cuello.

•Palpación del lado izquierdo. Coloque la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla según sea necesario al palpar; en términos generales, es bueno flejar (flexionar) la cabeza hacia la mano que palpa para disminuir la tensión del músculo cutáneo y del esternocleidomastoideo (ECM).

•Con los dedos índice, medio y anular de la mano derecha proceda a palpar cada región de las señaladas con un movimiento circular suave y finalizar con movimiento de presión alternante de los dedos como que tocara las válvulas o pistones de una trompeta.

•Repita lo anterior en el lado derecho del paciente ahora con la mano izquierda.

Lo normal es no encontrar ganglios palpables en el examen. En caso de palpar alguno, se debe describir tamaño, forma, sensibilidad, adherencia a planos profundos o superficiales y a otros ganglios (conglomerados). No olvide describir su localización topográfica, ejemplo: "en el triangulo posterior del lado derecho del cuello, en la región homoclavicular. palpo conglomerado ganglionar duro, confluente, indoloro, que amerita estudio anatomopatológico.

Estas estructuras están en la línea media anterior del cuello. El hioides es un hueso en forma de “U”, que no se articula con ningún otro. En él se anclan los músculos de la base de boca por la parte superior y la membrana tirohioidea por la parte inferior. Cuando una persona se “ahoga” con un cuerpo extraño, se hace una perforación de urgencia para salvarlo. OJO: no hacerla aquí porque solo empeoramos las cosas. Les dejo de tarea averiguar dónde se hace, porque esto lo debe saber todo ciudadano, máxime usted, que va a ser médico. Pregunta de examen.

La Laringe y la tráquea componen la parte más superior de la vía respiratoria y aquella, es la base del aparato de la fonación. El cartílago tiroideo es la parte más prominente de la parte anterior del cuello; comúnmente se le llama “manzana de Adán”.

La tiroides es una glándula de primerísima importancia porque es como la administradora que autoriza que todas las reacciones metabólicas en el organismo corran a la velocidad óptima. Se cae de su peso la trascendencia de explorar bien esta glándula. Las paratiroides son entre 4 y 6 pequeñas glandulitas localizadas detrás de la tiroides lo que hace que no sean palpadas en el examen. No por pequeñas son menos importantes. Manejan el metabolismo del calcio y el fosforo. Son responsables en algunas ocasiones de la temida osteoporosis.