Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Para medir la agudeza visual (AV) proceda de la siguiente manera ( figura 3-20):

Figura 3-20. Medición de la agudeza visual.

•Sitúe al paciente a 20 pies (6 m) de la carta de Snellen. Ésta deber estar a la altura de los ojos del paciente en una habitación iluminada.

•Examine un solo ojo cada vez, haga que el paciente ocluya el otro ojo mediante un pequeño cartón o la mano.

•Pídale leer las letras que usted le señala, haciéndolo de arriba a abajo y fila por fila, solo es necesario la lectura del 50% de las letras de cada fila, si el paciente las lee ágilmente; si el paciente duda mucho, pruebe un número mayor.

•La agudeza visual se lee en el margen derecho de la carta y será la correspondiente a aquella última fila que el paciente lee con claridad.

Nota:si el paciente usa lentes, realice el examen con y sin ellos y anote las dos AV encontradas.

Una medición completa de la agudeza visual no solo debe medirla “de lejos” o sea a 20 pies, sino hacerlo también “de cerca”, a la distancia de lectura normal, 30 a 40 cm. Para ello se debe tener a mano una carta apropiada para este fin. Consiste en una carta con párrafos de diferente tamaño de letra para definir cuál es el texto que el paciente puede leer con claridad, con cada ojo inicialmente y con ambos ojos después. Una de las más conocidas y utilizada por oftalmólogos es la de Jaeger, diseñada por Edward Von Jaeger en 1854 ( figura 3-21).

En caso de no tener esta carta a la mano, se puede utilizar simplemente cualquier texto y apreciar si el paciente puede leer adecuadamente y comparar con tu agudeza visual (suponer que es normal, así sea corregida con lentes).

Figura 3-21. Medición de la AV de cerca y carta de Jaeger.

Se refiere a la exploración del campo visual, aquella parte del paisaje exterior que puede ser vista por el observador mirando al frente, sin detallar tanto la nitidez de lo observado. Importa principalmente el reconocimiento de cuánto espacio del paisaje puede ver. De una manera práctica, aunque no detallada, pueden detectarse defectos grandes del campo visual (ejemplo: hemianopsia, pérdida de la visión en medio campo visual) para remitir el paciente a tiempo para una detallada evaluación. Para ello, se compara el campo visual del médico, que se supone es normal, con el del paciente; esta es la llamada campimetría por confrontación; no requiere ningún equipo especial y puede hacerse en cualquier lugar. Siga los pasos detallados a continuación para su obtención:

•El médico y el paciente se sitúan frente a frente para que quede el plano horizontal de los ojos a la misma altura. Deben estar separados un metro aproximadamente ( figura 3-22).

•El evaluador cubre su ojo izquierdo con su mano izquierda y el paciente el ojo derecho con su mano derecha.

•Cada uno fija la mirada en el ojo del otro y no la desvía durante todo el examen.

•El médico extiende la mano derecha hasta una distancia equidistante para los dos y realiza movimientos rítmicos con el índice mientras acerca la mano a la línea media.

•Instruya al paciente para que avise cuando vea aparecer el dedo en su campo visual y confronte usted si ocurre lo mismo en el suyo.

•Repita la maniobra en los cuatro cuadrantes y en varias posiciones si es necesario.

•Ahora realice el examen en el ojo contrario.

Lo normal es que el paciente tenga un campo visual de la misma amplitud que el del médico.

Figura 3-22. Campimetría por confrontación.

Si el paciente tiene un campo mejor que el suyo, es usted quien ahora se tiene que preocupar. Le toca consultar.

Para la medición de la campimetría existen métodos más sofisticados y precisos que requieren de equipos no siempre a la mano; nos referimos a la campimetría computarizada que se realiza al ubicar al paciente en un campímetro especial que tiene un punto fijo central hacia donde debe mirar continuamente; al mismo tiempo, el sistema enciende y apaga señales luminosas en los distintos puntos del campo visual. El paciente debe accionar un botón especial cada vez que puede ver el punto luminoso y, de esa forma, se configura un mapa de su campo visual. Se evalúa cada ojo por separado.

Figura 3-23.Campimetría computarizada.

La audición corresponde a un sofisticado sistema de reconocimiento de sonidos que nos permite estar alerta a todo lo que sucede a nuestro alrededor para dirigir la atención en la dirección correcta y así poder sentirnos conectados en todo momento; adicionalmente es, junto con el habla, la interfaz de comunicación más compleja de todas las que existen; finalmente nos permite reconocer todo tipo de sonidos armoniosos que llenan de significado nuestra existencia.

El oído externo, el medio y el interno constituyen una cadena de transmisión de las ondas sonoras del espectro audible hasta las células receptoras en este último que a su vez se encargan de llevarlo a la corteza auditiva, vía del nervio auditivo (par craneano VIII) para su interpretación.

El examen del aparato auditivo se compone de dos partes:

El pabellón auricular es una concha receptora como la de las antenas parabólicas, recoge las ondas y las endereza hacia el interior del conducto auditivo interno hasta chocar contra la membrana timpánica. Este oído externo no tiene otra función distinta a la de conducción del sonido. Para el examen del oído externo se utiliza el otoscopio que consta de las siguientes partes ( figura 3-24).

Figura 3-24. Partes del otoscopio.

•Mango: utiliza el mismo del oftalmoscopio ( figura 3-11).

•Cabeza adaptable: es una pequeña caja con un lente de aumento en un extremo y un sistema a modo de embudo al lado contrario que permite colocarle espéculos de diferente calibre que se adaptan al calibre del conducto auditivo externo. Esta cabeza contiene una fuente de luz que ilumina a través del extremo del embudo.

•Espéculos: elementos en forma de cono y de diferentes calibres que se adaptan al conducto auditivo externo (CAE).

Proceda a examinar de la siguiente manera:

•Seleccione un espéculo de calibre apropiado y adáptelo al otoscopio en el extremo de embudo. Encienda la luz.

•Realice una rápida inspección del pabellón auricular.

•Traccione con suavidad el pabellón auricular derecho con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, hacia atrás y afuera; esta maniobra permite rectificar la trayectoria algo curva del conducto auditivo externo, CAE; los otros 3 dedos se apoyan convenientemente sobre la cabeza del paciente para evitar movimientos bruscos ( figura 3-25).