Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Figura 3-25.Otoscopia convencional y videootoscopia.

•Sostenga el otoscopio encendido con la mano derecha a modo de un lápiz e introdúzcalo por el orificio externo del conducto auditivo; apoye la mano que sostiene el otoscopio contra el paciente para evitar movimientos bruscos.

•Observe el conducto con su ojo derecho por el extremo opuesto del otoscopio a medida que lo introduce lentamente.

•Cuando observe el tímpano, de color blanco nacarado, suspenda la introducción del otoscopio. Maniobre cuidadosamente el mismo para ver las siguientes estructuras ( figura 3-26):

Figura 3-26.Aspecto otoscópico del tímpano normal.

■Apófisis corta del martillo.

■Mango del martillo.

■Cono luminoso.

■Membrana flácida.

■Membrana tensa.

■Marco timpánico.

■Sombra del yunque.

•Pida al paciente que realice una maniobra de Valsalva: que intente espirar con nariz y boca cerradas. El aire entra por la trompa de Eustaquio a ambos oídos, llena el oído medio y hace que el tímpano abombe hacia el conducto auditivo externo que usted observa. Observe la protrusión del tímpano que indica permeabilidad de la trompa de Eustaquio.

•Repita los pasos anteriores en el oído izquierdo.

El oído medio con la cadena de huesecillos realiza la función de conducción mecánica o transmisión de las ondas sonoras hasta el oído interno (caracol) que posee las dendritas de las neuronas del VIII par ( figura 3-27). La función de llevar la onda sonora desde el exterior hasta convertirla en un sonido consciente se define de la siguiente manera:

Figura 3-27. Anatomía del oído medio e interno.

•Conducción: realizada por el CAE y la cadena de huesecillos.

•Percepción: realizada por el caracol y el nervio auditivo (VIII par).

La integridad auditiva de estas dos partes funcionalmente distintas, se evalúa mediante la combinación de la información de dos pruebas sencillas: Weber y Rinne. Se requiere un diapasón con una frecuencia de 512 ciclos/segundo para realizar estos exámenes.

Figura 3-28.Pruebas de Weber y Rinne.

•Sostenga el diapasón por su pie con la mano derecha y genere vibraciones con un golpe no muy fuerte contra la palma de su mano izquierda.

•Ubíquelo de forma vertical en el vértice del cráneo del paciente.

•Pídale al paciente que señale si las vibraciones, transmitidas a través del cráneo, son escuchadas en ambos oídos de forma igual o si existe lateralización a uno de ellos.

■Lo normal es que el paciente escuche en forma simétrica por ambos oídos.

■No debe existir lateralización.

En caso de existir lateralización del sonido a un oído, esto puede deberse a una de dos razones:

•Alteración en la conducción del sonido en el oído en el cual ocurrió lateralización. Causas: obstrucción del CAE por cerumen o la lesión de los huesecillos.

La razón es que se enmascara el ruido exterior porque disminuye su conducción. Por tanto, se escucha mejor el sonido transmitido por vía ósea en el lado enfermo. Usted mismo puede desencadenar esto con solo tapar con su dedo uno de sus CAE. Notará que la prueba de Weber se lateraliza hacia ese oído. Si no tiene diapasón a mano, solo diga con boca cerrada. HUMMMM. incluso lo puede hacer con el paciente si no tiene el diapasón a mano cuando lo requiera.

•Alteración en la percepción del sonido en el oído contrario a aquel en el cual ocurrió lateralización.

Causas: lesión del oído interno o nervio auditivo.

Este daño es grave ya que no se escucha ni por vía aérea (CAE + huesecillos), ni por vía ósea en el lado enfermo; estamos sordos; solo nos queda el otro oído.

Para dirimir entre estas dos posibilidades realice la prueba de Rinne.

•Coloque el diapasón que vibre sobre la apófisis mastoides derecha.

•Pida al paciente que le informe cuando ya no escuche la vibración; mueva entonces el diapasón a unos 2 cm del orificio del CAE y pregúntele si escucha y que informe cuando el sonido cese.

•También es útil que el examinador se ponga el diapasón enfrente de su oído homólogo cuando el paciente informe que ya no lo escucha más, para comparar ambas audiciones; como se supone que usted escucha normalmente, preocúpese si el resultado es contrario.

•Evalúe el otro oído de la misma forma.

Lo normal es escuchar la vibración por vía aérea después que deja de escucharla por vía ósea. Paciente y médico deben escuchar igual. En caso de alteración de la conducción, el paciente no escucha por vía aérea; en caso de alteración de la percepción, estarán disminuidas o abolidas ambas vías.

La nariz es una estructura protectora, purificadora, preparadora y reguladora del aire que entra y sale de las vías respiratorias inferiores; es como el guardián de una empresa que vigila y controla lo que entra y lo que sale. Los senos paranasales colaboran con la nariz en estos menesteres y aportan otros propios de ellos ( figura 3-29).

La nariz tiene una estructura triangular, tanto en sentido coronal como lateral, con una base plana que corresponde al paladar y una cúpula, en cuyo vértice se localiza el órgano sensorial del nervio olfatorio. Par craneano I. Este triángulo tiene un tabique central que divide la nariz en dos espacios aproximadamente iguales, gracias a los cuales cuando uno de ellos está obstruido, el otro permite la respiración. Tiene estructuras supervascularizadas, que responden máximamente a los estímulos simpático y parasimpático para optimizar el aire que entra, los cornetes.

Figura 3-29. Anatomía de nariz y senos paranasales.

La nariz tiene dos funciones que debemos evaluar durante su examen:

•Olfatoria: dada por las neuronas del bulbo olfatorio (par I) que envía sus dendritas a través de la lámina cribosa del etmoides e inervan la mucosa olfatoria.

•Respiratoria: responde por las funciones: controladora de la presión inspiratoria, purificadora del aire inspirado, calentamiento, humidificación y función fonatoria; ésta última en compañía de los senos paranasales y otras partes de la vía respiratoria inferior. Las bibrisas o estructuras pilosas, el moco superadherente, los cornetes, la enzima lisozima, la función ciliar, son la base para la realización de las anteriores funciones.