Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Las fosas nasales se examinan con el espéculo nasal que se toma con la mano izquierda como lo muestra la figura 3-30.

Figura 3-30.Espéculo nasal de Killian y técnica de examen.

Proceda de la siguiente manera:

•Paciente sentado con la cabeza a la altura del médico. Utilice una fuente de luz, sea linterna o un fotóforo (fuente de luz fijada a la frente mediante un mecanismo tipo cinta ajustable alrededor de la cabeza; permite que el médico disponga de sus manos libres).

•Espéculo nasal. Es un instrumento bivalvo, articulado, con mango tipo tijeras, usado para abrir las narinas (parte anterior de las fosas nasales) con la intención de ver el interior. El más utilizado y que no debe faltar en el consultorio de todo médico general, es el de Killian. Existen otros tipos como el Welch Allin que tiene mango con baterías y luz. También los hay reusables y desechables.

•Retraiga la punta de la nariz con el pulgar derecho y los otros cuatro dedos de la mano apoyados en la región frontal del individuo; inspeccione el tercio externo de ambas fosas nasales. Observe las bibrisas (pelos gruesos), el tabique que debe ser central, las alas de la nariz, la mucosa interna, que a nivel del tabique es un poco más rosada, el piso que es plano, seguir el paladar en su cara superior y la cúpula nasal que se extiende hacia frontal.

•Ahora sostenga la cabeza del paciente con la mano derecha en la frente y empújela suavemente hacia atrás hasta tener las narinas enfrente suyo (figura 3-30). Tome el espéculo de Killian en la palma de la mano izquierda entre el pulgar y la región tenar por uno de los brazos y los tres últimos dedos para el otro brazo; apoye el índice en el dorso de la nariz del paciente e introduzca el espéculo cerrado en la fosa nasal de modo que la dirección en la cual abran las valvas sea vertical, no horizontal, para no lesionar el tabique. Mueva la cabeza del paciente a necesidad con la mano derecha para facilitar el examen. La luz del fotóforo debe incidir convenientemente en el interior de la fosa nasal evaluada.

•Inspeccione el tabique, el piso nasal y los cornetes de una fosa y luego los de la otra sin cambiar de manos. Los médicos zurdos pueden hacerlo al contrario.

No olvide dos cosas importantes:

•No abra el espéculo contra el tabique, ya que esta maniobra genera dolor. Hágalo en el sentido vertical de la fosa nasal.

•No cierre las valvas completamente en individuos con fosas nasales muy pilosas para evitar depilaciones muy dolorosas.

El examen de la parte posterior de la nariz es más potestad del otorrinolaringólogo ya que debe hacerse con los espejos que ellos poseen para tal menester. Hoy en día ellos utilizan más los equipos de video flexibles (videonasolaringoscopia) que les permiten examinar todas las porciones de la nariz y no solo sus partes anterior y posterior; adicionalmente la laringofaringe ( figura 3-31).

Figura 3-31.Examen de videonasolaringoscopia.

Los senos paranasales se evalúan mediante:

Los senos paranasales tienen una representación topográfica en las siguientes zonas: pómulos, senos maxilares; en la región supraorbitaria, senos frontales y en la zona interna del reborde orbitario con la base de la nariz, senos etmoidales. Los senos esfenoidales no tienen representación en la superficie de la cara.

Proceda de la siguiente manera:

•Sostenga la cabeza del paciente con la mano izquierda.

•Palpe los senos maxilares: ejercer moderada presión con los pulpejos de los dedos índice y medio de la mano derecha como muestra la figura 3-32. Esta maniobra no debe generar dolor.

•Voltee la mano e introduzca los mismos dedos debajo de los rebordes orbitarios superiores para palpar los senos frontales. Tampoco debe presentarse dolor ( figura 3-32).

Figura 3-32.Palpación de senos frontales y maxilares.

•Dirija el dedo índice de la mano derecha hacia el ángulo superior interno de la órbita izquierda y presione suavemente. No debe haber dolor. Corresponde al seno etmoidal izquierdo. Repita con el otro índice en la orbita derecha.

Recuerde que los senos paranasales son cavidades vacías, de paredes óseas delgadas, contienen solo aire y por tanto susceptibles de ser iluminadas como un farol de navidad, por una fuente de luz convenientemente aplicada.

Proceda de la siguiente manera:

•Para la transiluminación debemos estar en un cuarto oscuro y con una fuente de luz potente de una linterna pequeña.

•Coloque la punta de la linterna encendida debajo de cada reborde orbitario y observe el reflejo luminoso encima del reborde correspondiente (senos frontales) ( figura 3-33).

•Ahora, introduzca la linterna forrada en una gasa o en un dedo de guante en la boca del paciente. Pídale que ajuste los labios sobre ella. Dirija la punta de la linterna contra cada mitad del paladar y observe el reflejo luminoso en cada seno maxilar ( figura 3-33).

Figura 3-33.Transiluminación del seno frontal y maxilar.

La no visualización (iluminación) de los senos paranasales no necesariamente implica anomalía, pero en casos de inflamación (sinusitis) no transilumina debido a edema o liquido en su interior. Debe hacerse estricta correlación con el cuadro clínico.

Esta importante región contiene a la vez la parte posterior de la vía respiratoria superior y la vía de la alimentación con boca, lengua, dentadura, glándulas salivares, mucosa yugal y úvula. Posteriormente están la laringe y la región faríngea. Además, contiene las amígdalas, anillo de Waldeyer (tejido linfoide adicional de máxima importancia a la hora de responder por la función inmunológica de primera línea en esta zona). Lateralmente limita con la circulación mayor del cuello (carótidas y yugulares internas) y con la columna cervical en la parte posterior. Es una región de potentes reflejos de náusea y tos que debemos sortear a la hora de hacer un buen examen.

El examen de la cavidad oral y la faringe se realiza con ayuda de un bajalenguas (paleta de madera o plástico desechable) y una fuente de luz (linterna, fotóforo o la linterna de su celular) así figura 3-34:

Figura 3-34. Examen de la cavidad oral y laringofaringe. Inspección y palpación.

ADVERTENCIA:cuando evalúe la cavidad oral de un paciente tenga presente no pararse directamente y muy cerca de su boca, porque cualquier reflejo nauseoso o de tos puede salpicarle. Ah, olvidaba advertirle de la halitosis: ¡puede tumbarlo!