Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

•Pida al paciente que mire hacia arriba ( figura 3-8).

•Presione hacia abajo el párpado inferior del paciente con el pulgar, y observe las características de la conjuntiva: brillo, humedad, vascularización, transparencia. Fornix o saco conjuntival corresponde al pliegue entre el ojo y el párpado sitio donde la conjuntiva es móvil.

•Para apreciar algún detalle interno o externo, pida al paciente que mire hacia afuera o hacia adentro, respectivamente.

•Pida al paciente que mire hacia abajo ( figura 3-8).

•Tome las pestañas superiores con el índice y pulgar de la mano izquierda.

•Coloque el palillo de un aplicador en el borde superior del tarso (estructura sólida cartilaginosa dentro del párpado superior) con la mano derecha.

•Proceda a invertir el párpado con delicadeza: traccionar suavemente las pestañas hacia arriba.

•Observe la conjuntiva y el saco conjuntival superior. Para apreciar detalles internos o externos solicite al paciente mirar hacia afuera y hacia adentro.

Esclerótica.Es la parte exterior del globo ocular responsable de darle su forma esférica y de mantenerlo libre de deformidades. Es de tejido fibroso y colágeno, tiene 3 capas y protege las estructuras internas. La parte anterior de la esclerótica, visible, corresponde a lo que llamamos “lo blanco del ojo”. Obsérvela al tiempo que examine la conjuntiva, que por ser esta transparente, no interfiere con el color de aquella.

Figura 3-8.Examen de la conjuntiva inferior y de la superior.

Córnea y cámara anterior.La córnea, junto con la esclerótica anterior, definen la parte del ojo expuesta a la vista. La córnea es un segmento de esfera avascular, se nutre por difusión desde las lágrimas y desde el humor acuoso, es transparente, esférica y responde por la mayor capacidad de refracción (poder de convergencia de los rayos luminosos que llegan al ojo, para enfocarlos en la retina y así poder ver) del globo ocular. El límite circular en la unión de la córnea con la esclerótica se llama limbo esclerocorneal. La cámara anterior, espacio limitado por la superficie interna de la córnea, contiene el humor acuoso, un líquido transparente, que permite el paso sin obstáculos de la luz. Obsérvela al mirar al paciente por la cara lateral del globo ocular, con el paciente que mire al frente y detalle su profundidad, curvatura de sección de esfera y su transparencia. Mirándola de frente, permite ver el iris y la pupila. Utilice el oftalmoscopio (ver más adelante en fondo de ojo) para examinar mejor todos sus detalles.

Iris y pupila.El iris es una estructura circular muscular con superficie irregular y una perforación central (la pupila), cuyo diámetro varía en respuesta a la cantidad de luz que recibe la retina. Se trata entonces de un sistema tipo diafragma, como en las cámaras fotográficas, que regula la cantidad de luz que ingresa al ojo para brindarle a la retina las condiciones óptimas de recepción de imágenes.

Deben examinarse:

•Forma y coloración del Iris.

•Aspecto redondo de la pupila.

•Ángulo entre la córnea y el iris. Importantísimo a la hora de definir una de las enfermedades asintomáticas que produce ceguera con mayor frecuencia: glaucoma.

•Reflejos pupilares.

■Reflejo fotomotor directo.

■Reflejo consensual.

Estos reflejos se deben mirar en el capítulo del examen neurológico.

El globo ocular se mueve gracias a la acción de rienda de los músculos extrínsecos (4 rectos y 2 oblicuos). El examen de los movimientos oculares aporta información importante acerca de la integridad muscular extrínseca y de la de los nervios o pares craneanos que los inervan; recordemos cuales son ( figura 3-9):

Figura 3-9.Músculos extrínsecos del ojo.

•Motor ocular común (par III)

Recto superior.

Recto inferior.

Recto interno.

Oblicuo inferior.

•Patético o troclear (par IV)

Oblicuo superior.

•Motor ocular externo (par VI)

Recto externo.

Para la evaluación de la función muscular y nerviosa se utilizan las posiciones diagnósticas de la mirada; son aquellas posturas conjugadas (cuando ambos ojos miran hacia un mismo lado) de los globos oculares que nos permiten conocer de la integridad neuromuscular o de la malfunción de un músculo y su nervio ya que por cada posición de la mirada hay una unidad neuromuscular responsable de la misma. Para ejecutar las posiciones diagnósticas de la mirada, proceda de la siguiente manera:

Pida al paciente que mire al frente y sin voltear la cabeza a ningún lado, que realice las siguientes miradas ( figura 3-10):

•Mire hacia la izquierda (1).

•Desde la posición anterior, mire hacia arriba (2) y hacia abajo (3).

•Mire a la derecha (4).

•Desde esta posición, mire arriba (5) y abajo (6).

Figura 3-10.Posiciones diagnósticas de la mirada.

En la figura 3-10aprecie los músculos responsables en cada posición y no olvide que las acciones de cada uno son:

• Recto externo: lleva el ojo hacia afuera.

• Recto interno: lleva el ojo hacia adentro.

Al mantener esta posición:

•Recto superior: lleva el ojo arriba al estar afuera.

•Recto inferior: lleva el ojo abajo al estar afuera.

•Oblicuo inferior: lleva el ojo arriba al estar adentro.

•Oblicuo superior: lleva el ojo abajo al estar adentro.

Para una adecuada interpretación de las anomalías que pueden aparecer debemos tener presente la inervación de cada músculo como ya la expusimos hace un momento.

Ya dijimos que el ojo es una esfera que tiene en su parte anterior la córnea que es transparente, el humor acuoso que es transparente también, la pupila, un orificio circular de calibre variable en respuesta a la cantidad de luz que se necesite para ver. Este diseño nos permite mirar para ver lo que hay en su interior; dentro del ojo tenemos una capa fotosensible, la retina y un medio gelatinoso transparente, el humor vítreo. La retina es el único sitio del organismo donde podemos ver en forma directa los vasos sanguíneos, incluso con experiencia y paciencia, ver su pulsación. Para ello nos valemos de un oftalmoscopio, que consta de las siguientes partes ( figura 3-11):

Mango.Contiene la batería y el dispositivo de encendido. Un vástago para unirse a la pieza de acople de la cabeza adaptable.

Cabeza adaptable.Tiene en su interior un pequeño bombillo que proyecta su luz en un espejo que la desvía hacia el paciente.

Figura 3-11.Partes del oftalmoscopio.

Selector de lentes.Es un disco móvil, que porta en su periferia un número variable de pequeños lentes (positivos y negativos) para enfocar las diversas estructuras del ojo según su profundidad. También sirven para corregir los defectos de refracción del examinador y del examinado. Tener en cuenta también que con las lentes positivas se pueden mirar las estructuras más anteriores del ojo: humor vítreo, cristalino, córnea, esclera y conjuntiva.