Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Figura 4-6.Palpación del PMI. Decúbito lateral izquierdo (de Pachón).

Aún con esta maniobra, en algunos pacientes normales no se les siente un choque de punta evidente, por ejemplo, en pacientes obesos o mujeres con mamas de gran tamaño.

Para la auscultación cardíaca se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio ( figura 4-7), el instrumento si se quiere, más representativo de la profesión médica; inventado en Francia por René Teófilo Jacinto Laennec en 1816, un clínico destacado, quien además clasificó las enfermedades en género y especie. En la década de 1960, el doctor Littmann, profesor de la Escuela Médica de Harvard, desarrolló un nuevo instrumento más liviano que los anteriores; los estetoscopios Littmann son considerados estetoscopios bien elaborados y son los preferidos por un alto porcentaje de médicos en todo el mundo. El estetoscopio es útil no solo para auscultar el corazón, sino múltiples ruidos generados en el organismo, a saber, ruidos respiratorios, peristaltismo intestinal, soplos en arterias periféricas, la voz, e incluso tiene aplicaciones no médicas, en muchas áreas de la industria. Coloquialmente de le dice “descrestoscopio” para significar que con él, impresionamos a muchos incautos e ingenuos.

El estetoscopio clásico consta de: pieza terminal que se utiliza sobre la piel del paciente, tiene dos servicios, uno con membrana semirrígida para sonidos de intensidad digamos normal y otro, tipo copa, para sonidos muy suaves. Esta pieza terminal se une a una manguera en forma de “Y”, de material suave y flexible, de una longitud estándar de 40 cm. Los dos extremos de la “Y” se continúan con una terminal metálica cada uno (auriculares) que van a cada oído y terminan en dos olivas que se adaptan perfectamente al conducto auditivo externo para captar todo el sonido que se transmite y aislar el ruido exterior que confunde ( figura 4-7).

Se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones para obtener información óptima con este instrumento:

•Los auriculares (olivas) deben acomodarse al conducto auditivo externo sellándolo por completo y sin provocar molestias o dolor. Deben dirigirse en igual sentido al conducto auditivo externo (que es oblicuo hacia adelante), ( figura 4-8).

Figura 4-7. Estetoscopio y sus partes.

Figura 4-8. Orientación de los auriculares.

•La manguera debe ser de un material flexible, pero no colapsable. Su longitud óptima debe ser de 40 cm.

•La pieza terminal debe tener dos servicios como mínimo:

• Diafragma:recoge sonidos de alta frecuencia; para ello se debe aplicar el instrumento firmemente contra el tórax del paciente.

• Campana:recoge los sonidos de baja frecuencia; se debe aplicar suavemente al tórax de modo que sus bordes queden sellados. Es importante que la campana tenga un borde de caucho para un mejor ajuste. Si se aplica muy fuerte sobre el tórax, se convierte en un diafragma debido al estiramiento de la piel incluida en la campana.

El estetoscopio tradicional ha evolucionado y en la actualidad disponemos de múltiples opciones; los hay pediátricos, cardiológicos, con Doppler y electrónicos. El estetoscopio electrónico es el único que presenta una mejoría significativa con respecto al original; posee una mayor respuesta a la frecuencia, una mejor sensibilidad al sonido y un control de volumen para poder controlar los sonidos fuertes o molestos para el oído; el sonido es recogido por una sonda, es amplificado, procesado y finalmente transmitido a los auriculares. Los estetoscopios electrónicos funcionan con baterías recargables.

La pared anterior del tórax se puede auscultar en cualquier parte, pero se han definido ciertos puntos que son más rentables en cuanto a recuperación de información y que son sugeridos al momento de auscultar; entonces, antes de auscultar un paciente debemos conocer los focos de auscultación cardíaca que son aquellos puntos del tórax anterior donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardíacos producidos por el cierre valvular. No corresponden, como pudiera pensarse, a la proyección topográfica de las válvulas cardíacas ( figura 4-9y comparar con figura 4-1), sino que son los sitios donde mejor se auscultan los fenómenos acústicos del cierre valvular correspondiente. Los focos de auscultación están localizados en:

• EID:espacio intercostal derecho.

• EII:espacio intercostal izquierdo.

• LPE:línea paraesternal.

• LMC:línea medio clavicular.

• PMI:punto de máximo impulso.

Figura 4-9. Focos de auscultación.

Con el paciente en decúbito supino, coloque firme pero delicadamente el diafragma del estetoscopio sobre cada foco de auscultación y escuche cuidadosamente hasta estar seguro de lo que escucha. Siga siempre un orden al auscultar los focos ( figura 4-10). El que recomendamos, por ser el más reconocido es:

•Aórtico.

•Pulmonar.

•Accesorio aórtico.

•Tricúspide.

•Mitral.

Figura 4-10. Auscultación. Decúbito dorsal. Orden de auscultación.

Repita el mismo procedimiento con la campana del estetoscopio, aplicándola suavemente contra la pared del tórax. Hacerlo con mucha presión produce mayor tensión de la piel del paciente contra los bordes de la campana, como el cuero contra los bordes de la caja de resonancia de un tambor y convierte a la campana en un nuevo diafragma que anula las bondades de ella.

En decúbito supino (dorsal) se escuchan mejor los ruidos cardíacos en los focos tricúspide y mitral (focos de la punta del corazón). Ahora, con el paciente sentado y ligeramente hacia adelante ( figura 4-11), repita la auscultación con el diafragma y la campana. Esta maniobra facilita la auscultación de los ruidos cardíacos en los focos de la base del corazón (aórtico y pulmonar). Si usted ausculta en el foco mitral (quinto EII/LMC) al utilizar el decúbito lateral izquierdo de Pachón descrito anteriormente para la palpación del PMI, logrará hacer más evidentes los ruidos mitrales ( figura 4-12). Estas dos maniobras, sentado y ubicado hacia delante y decúbito de Pachón, acercan el corazón o lo recuestan a la pared del tórax para hacer más clara su auscultación.

Figura 4-11.Auscultación. Sentado. Inclinado hacia adelante.