Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Figura 4-12.Auscultación. Decúbito lateral izquierdo.

Lo que usted deberá escuchar normalmente será: primero y segundo ruidos cardíacos; tercero y cuarto ruidos (normalmente son difíciles de escuchar), y detectar los intervalos sistólico y diastólico ( figura 4-13). Algunos fenómenos acústicos soplantes suaves pueden escucharse en condiciones normales y son conocidos como soplos inocentes. Veamos esto con más detalle.

Figura 4-13.Ruidos cardiacos e intervalos.

Primer ruido.Producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide al inicio de la sístole cardíaca. Tiene dos componentes: mitral (M1) y tricúspide (T1), ( figura 4-14). M1 significa componente mitral del primer ruido y T1, componente tricúspide del primer ruido.

Para identificarlo conviene saber que es sincrónico con el pulso carotídeo y con el impulso ventricular en el PMI. Palpe este pulso como se indica en la sección de examen vascular periférico: coloque la mano izquierda sobre la arteria carótida en el cuello y escuche su sincronía mientras lo palpa ( figura 4-15). Es de mayor intensidad en los focos mitral y tricúspide ( figura 4-15). Su onomatopeya es “LUB”.

Segundo ruido.Producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar al comienzo de la diástole cardíaca. Tiene dos componentes: aórtico (A2) y pulmonar (P2) ( figura 4-16). A2 es el componente aórtico del segundo ruido y P2 el componente pulmonar del mismo segundo ruido.

La auscultación ya no representa una dificultad, ya que se conoce cuál es el primer ruido. El segundo ruido es de mayor intensidad en los focos de la base: aórtico y pulmonar ( figura 4-17). Su onomatopeya es “DUP”.

En resumen, usted debe escuchar la siguiente cadencia acústica: LUBDUP, LUBDUP, LUBDUP… y así, sucesivamente... hasta la muerte. Usted verá si sigue con la auscultación para verificar esta afirmación.

Figura 4-14.Origen del primer ruido.

Figura 4-15.Auscultación. Identificación del primer ruido.

Figura 4-16.Origen del segundo ruido.

Figura 4-17.Auscultación. Identificación del segundo ruido.

Desdoblamiento fisiológico. El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido es un fenómeno muy común. Tiene las siguientes características:

•Se ausculta durante la inspiración.

•Se escucha con mayor claridad en el foco pulmonar con el paciente sentado y hacia adelante ( figura 4-18).

•Su onomatopeya es “LUB-TRUP---LUB-TRUP” (TRUP = segundo ruido desdoblado).

Figura 4-18. Auscultación. Desdoblamiento del segundo ruido.

Este desdoblamiento se explica por un llenado ventricular derecho de mayor duración durante la inspiración, comparado con el llenado del lado izquierdo, debido al aumento inspiratorio del retorno venoso al lado derecho del corazón; luego, el vaciamiento de esta cámara es un poquito más demorado y, por tanto, el cierre valvular de la válvula pulmonar sigue inmediatamente al de la válvula aórtica que se da primero.

Intervalos sistólicos y diastólicos.El primer y segundo ruidos cardíacos delimitan dos intervalos de tiempo llamados sistólico y diastólico ( figura 4-13). El intervalo sistólico está entre el primero y segundo ruidos y es normalmente más corto que el intervalo diastólico, que está entre el segundo ruido y el próximo primer ruido. Este fenómeno auscultatorio importantísimo se puede visualizar en la pantalla de un registro osciloscópico asociado a una emisión auditiva de los ruidos al mismo tiempo (fonocardiógrafo).

Tercero y cuarto ruidos.Son en general difíciles de auscultar. Se escuchan con mayor facilidad en niños y pacientes delgados a través de una pared torácica más delgada y flexible. Aparecen en casos de enfermedad del corazón con dilatación y crecimiento cardíacos donde es más evidente su auscultación. Son dos ruidos de tono bajo y de localización en el intervalo diastólico. El tercer ruido se produce por la vibración del ventrículo durante la fase de llenado rápido ventricular y el cuarto ruido se produce por la contracción auricular al final de la diástole ( figuras 4-19y 4-20). Ambos se auscultan mejor en el foco mitral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo en espiración forzada, utilizar la campana aplicada suavemente ( figura 4-21).

Figura 4-19.Tercer ruido.

Figura 4-20. Cuarto ruido.

Figura 4-21.Auscultación del tecer y cuarto ruido.

Como su nombre lo dice, son fenómenos sin significado patológico. Son frecuentes en la edad pediátrica; pueden ser auscultados desde la primera evaluación del neonato; hasta un 70% de los niños presentan un soplo inocente durante su período de crecimiento que tienden a desaparecer con la edad. Auscultar un soplo tiene variable probabilidad de ser patológico según la edad de su hallazgo y esto resalta la importancia de su diferenciación precoz.

Los soplos inocentes son manifestación de la hiperdinamia cardíaca de la niñez y fruto de la facilidad de su auscultación por lo delgado de la pared del tórax que se interpone entre el corazón y el estetoscopio. Son motivo de preocupación de los padres y por lo tanto, aquí radica la importancia de su reconocimiento para dar asesoría valiosa a familias angustiadas. Es importante aclarar que las enfermedades cardíacas congénitas cursan con soplos patológicos que deben diferenciarse de los inocentes para no cometer el error de restar importancia o atención a un soplo patológico. Hoy día, la ecocardiografía, método no invasivo, de fácil disponibilidad y económicamente asequible, complementa obligatoriamente el estudio de todo tipo de soplos, en especial en la tarea de diferenciar y establecer la relevancia de este hallazgo en un niño en particular. La Asociación Americana del corazón ha reglamentado en forma clara su uso en pediatría.