Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

Decía Lorenzo Tomatis (1997: 33) en el documento de la IARC:

El conocimiento de la etiología del cáncer no se ha aplicado con la eficiencia necesaria para lograr una reducción sustancial en la incidencia de al menos ciertos cánceres humanos. Por algún mecanismo perverso este fracaso se ha atribuido más a la insuficiencia de conocimiento etiológico que a la ineficacia en su uso práctico en la prevención. De esta manera, el papel de los agentes cancerígenos ambientales identificados hasta ahora […] ha sido injustamente degradado.

Las diferencias entre clases son claramente identificadas cuando se trata de exposiciones a factores como las infecciones crónicas. Las infecciones por virus, bacterias y parásitos durante mucho tiempo han sido identificadas como fuertes factores de riesgo para cánceres concretos (Denny et al ., 2019). El 15,4% del total de los nuevos casos de cáncer ocurridos en 2012 fueron atribuibles a infecciones: Helicobacter pylori , el virus del papiloma humano (VPH), el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) (Plummer et al ., 2016). IARC muestra que, en términos absolutos, la mitad de la carga de cánceres asociados con la infección se produce en países con un índice de desarrollo humano medio y bajo.

Martyn Plummer et al . (2016) advierten que los cánceres asociados con agentes infecciosos como el Helicobacter pylori , el VPH, el VHB y el VHC constituyen menos del 5% en Australia, algunos países europeos, Nueva Zelanda y Estados Unidos, mientras que representa más del 50% de cánceres en algunos países del África subsahariana. Incluso en países de ingresos altos, los grupos sociales que desarrollarán cánceres relacionados con infecciones y morirán a causa de ellos pertenecen desproporcionadamente a minorías étnicas, grupos sociales de menores ingresos, indígenas y otros grupos históricamente marginados (Singh y Jemal, 2017).

Específicamente con relación al virus de la hepatitis B, Wild (2019) destaca que la vacuna estuvo antes disponible en países de ingresos altos, y estos países tienen una menor prevalencia de infecciones crónicas de hepatitis B y una menor incidencia de cáncer de hígado. Con relación a la bacteria H. pylori , se estima que causa el 90% del cáncer de estómago (Plummer et al ., 2016) y que más del 70% de los casos de este tipo de cáncer ocurrió en países de América Latina y Asia oriental. La Helicobacter pylori se transmite principalmente en la primera infancia dentro de la familia, a menudo durante los episodios de gastroenteritis, y afecta desproporcionadamente a los grupos más desfavorecidos de la sociedad (Power et al ., 2005). El trabajo de De Martel et al. (2013) demuestra que globalmente las tasas de incidencia y mortalidad de este cáncer disminuyen cuando se da un progresivo acceso a mejores condiciones de vida.

Una de las infecciones con mayor desarrollo en la literatura sobre desigualdades y cáncer es el VPH, que demuestra que su infección persistente es una causa conocida de cáncer preinvasivo e invasor del cuello uterino (Sivaram et al ., 2014). El VPH también está asociado con el cáncer de vagina, vulva, ano, orofaringe y pene (De Vuyst et al. , 2009). En el documento de IARC de 1997 ya se señalaba al cáncer de cuello uterino como el más frecuente entre las mujeres de nivel socioeconómico bajo, pero se lo asociaba a “múltiples parejas sexuales y edad temprana en la primera relación sexual”. Mencionaban que “el número de parejas sexuales y sobre todo contactos con prostitutas era más alto entre los maridos de las mujeres de nivel socioeconómico bajo” (Sanjosé et al. , 1997: 309) y que factores de riesgo posible eran fumar y el uso de anticonceptivos orales. Este tipo de asociaciones cargadas de prejuicios sobre las parejas de las mujeres pobres no aparece en versiones posteriores. Sanjosé et al. (1997) advierten que en el exceso de riesgo de cáncer de cuello uterino observado en mujeres de menor poder adquisitivo y en países de ingresos medios y bajos pueden estar contribuyendo otros cofactores vinculados a estatus socioeconómicos bajos, tales como tabaquismo, multiparidad y coinfección con el VIH, siendo eficaz la vacunación disponible contra la infección por VPH. Las mujeres que viven en zonas rurales y barrios más pobres tienen las tasas más altas de incidencia y mortalidad de cáncer de cuello uterino de acuerdo con la sistematización de Denny et al . (2019), situación que asocian con el acceso limitado a los programas para la detección y prevención.

La infección crónica de VHB es responsable del 56% de los casos de cáncer de hígado en todo el mundo (Maucort-Boulch et al ., 2018). En los niños, el contagio del virus puede ocurrir por transmisión perinatal o de modo horizontal (de hermanos o familiares cercanos), mientras que en los adultos el virus se transmite principalmente por vía sexual, a través de la reutilización de agujas y jeringas en los entornos de atención de salud o entre personas que se inyectan medicamentos. La OMS recomienda desde 1992 la inmunización universal de VHB. Si bien viene disminuyendo, el acceso a un sistema de atención de salud segura y eficiente es difícil en los países más pobres y en grupos de población postergados en sus derechos, en los que el virus es más frecuente. En la Argentina la vacunación es obligatoria desde al menos los ochos años (Ott et al ., 2017). Stuver et al. (1997) sostienen que la asociación entre la infección crónica por VHB y la clase social baja es muy fuerte y que los factores socioeconómicos como bajo nivel educativo, estrato social más bajo y vivir en una residencia urbana hacinada son indicios para predecir la prevalencia de portador crónico de VHB.

El VHC es uno de los principales factores de riesgo para el cáncer hepatocelular y representa aproximadamente el 20% de los casos de la enfermedad a nivel mundial (Maucort-Boulch et al ., 2018). En 2015, solo el 20% de las personas con VHC conocía su diagnóstico (OMS, 2017). La IARC señala que la principal barrera para recibir tratamiento y curación posterior es el costo, si bien los precios han bajado en algunos países como resultado de la introducción de versiones genéricas de los antivirales medicamentos (Aggarwal et al ., 2017), lo que demuestra lo que pueden hacer a la salud de las poblaciones los monopolios de la industria farmacéutica, como ya han notado otros.

El acceso a la atención sanitaria solo es parcialmente responsable de las diferencias que existen entre los grupos sociales en los resultados de morbimortalidad por cáncer, tal como describimos al inicio del capítulo. En general, son los grupos de mayor poder adquisitivo los que se benefician de los avances en prevención y tratamiento del cáncer y, como sugieren Denny et al. (2019), ello significa que redistribuir los factores de riesgo específicos es insuficiente para eliminar las desigualdades en cáncer, siendo necesario políticas que permitan abordar la desigualdad subyacente en recursos sociales y económicos.

En el documento de 1997 se reconocía que un elemento que sin duda puede influir en la mortalidad, por lo menos en algunos sitios de cáncer, es el acceso al diagnóstico temprano y al tratamiento adecuado. Esta diferencia en la sobrevida entre grupos socioeconómicos se ha confirmado más para los llamados “cánceres con buen pronóstico”, en los que la sobrevida depende en parte de la oportunidad y calidad de un diagnóstico a tiempo y de un tratamiento pertinente en cánceres que presentan signos reconocibles en su largo camino de progresión paulatina a través de distintas y silenciosas etapas que pueden llevar hasta décadas de manifestación plena (Denny et al ., 2019; Sivaram et al ., 2014).