Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

En el documento de la IARC Conway et al. (2019) argumentan la relevancia de la inclusión de estos factores socioeconómicos a los que incluyen también revisiones de la literatura con indicadores mucho más exhaustivos. Pero aunque reconocen que estatus socioeconómico se trata de un concepto que deriva de las ciencias sociales (Weber y Marx), no profundizan demasiado más, a diferencia de la otra publicación. Sí proveen una descripción de cuáles son los indicadores de los factores sociodemográficos y cómo deben ser medidos e interpretados, incluyendo desde el área de residencia, el capital social, el bienestar, creencias religiosas, raza/etnia, estatus civil, discapacidad, aislamiento, género, entre otros. Repasa la amplia variedad de métodos que existen para medirlos y analizarlos, si bien destacamos que se incluyen básicamente perspectivas de la epidemiología y poco o nada de las ciencias sociales.

En distintos capítulos de esta publicación de 2019 se argumenta que la mayoría de los estudios sobre desigualdades sociales en cáncer en países de ingresos medios y bajos solo informó datos de la mortalidad del cáncer. Advierte que los gradientes sociales en cáncer muestran complejos patrones entre países y hacia el interior de ellos que son conducidos por una interacción multifacética y concurrente de diferentes factores. Reafirma que, aunque las tasas de incidencia de cáncer son generalmente más altas en países más desarrollados y generalmente aumentan con el incremento de los niveles de desarrollo socioeconómico, no sucede así con las tasas de mortalidad, que son desproporcionadamente mayores en los grupos con bajo estatus socioeconómico para casi todos los países a nivel mundial. En esta publicación se sostiene que los tipos de cáncer también varían con la condición social: los cánceres relacionados con infecciones son generalmente más frecuentes en los individuos y en los habitantes de países de bajos ingresos; otros cánceres, como los de mama, próstata, tiroides y colon y recto, han sido, al menos históricamente, asociados con la riqueza (Denny et al ., 2019).

Se destaca que factores como la riqueza, aunque es incorporada en enfoques sobre los estudios de la desigualdad en salud, no recibió demasiada atención cuando se trata del cáncer (Pollack et al ., 2007) y en general son los factores relacionados con el “estilo de vida” los que con mayor fuerza aparecen en la literatura. 3

Existen consensos en la asociación entre distintos tipos de cáncer y el consumo de tabaco y de alcohol, el exceso de peso corporal y la alimentación. El consumo de tabaco tiene el 21% de las muertes por cáncer total en todo el mundo, seguido de dieta poco saludable (8%), consumo de alcohol (7%) y exceso de peso corporal (5%). Cada uno de estos factores está determinado socialmente, y muchos muestran un gradiente social: en los estratos más bajos es donde más se observan, como sucede con fumar (Global Tobacco Economics Consortium, 2018) y la obesidad.

Hablamos antes del cáncer de pulmón y el cigarrillo, al que muchos han llamado el agente cancerígeno más estudiado. IARC sostiene que todavía es uno de los cánceres más frecuentemente diagnosticados en la mayoría de los países (Ferlay et al ., 2019) y que, aunque está asociado con un estilo de vida, la investigación necesita enfocarse también en los determinantes socioeconómicos subyacentes al hábito de fumar, asociados al estatus socioeconómico (menor nivel de educación, mayor incidencia y mortalidad de cáncer de pulmón y cánceres orales). En mucho menor medida que el cigarrillo, pero en algunos lugares de países de ingresos medios y bajos, el tipo de vivienda y los métodos de cocción asociados con estatus socioeconómicos más bajos también son importantes contribuyentes al riesgo de cáncer de pulmón (Hosgood et al ., 2011; Jia et al ., 2018).

Con respecto al consumo de alcohol, los estudios epidemiológicos revisados sugieren que las personas con un estatus socioeconómico más bajo y los grupos más desfavorecidos (migrantes, poblaciones indígenas) presentan mayores riesgos de algunas enfermedades relacionadas con su ingesta, incluyendo cánceres de cabeza y cuello (Jones et al ., 2015; Grittner et al ., 2013). La Organización Mundial de la Salud advierte el subregistro que existe de este consumo en países de ingresos medios y bajos.

El otro factor de riesgo ampliamente estudiado relacionado con el estilo de vida es el sobrepeso, que de acuerdo con los estudios epidemiológicos viene aumentado a nivel mundial en las últimas décadas por una mayor disponibilidad de alimentos ricos en calorías y de bajo costo y la adopción de un estilo de vida más sedentario (Abarca-Gómez et al ., 2017). Bann et al . (2017) dicen que las personas con un estatus socioeconómico más bajo tienen más probabilidades de ser obesos o tener sobrepeso.

IARC releva por lo menos setenta agentes cancerígenos relacionados con los lugares de trabajo: químicos, metales, partículas en el aire y radicación (Vanthomme et al ., 2017). Si bien muestran evidencia que sostiene la desigual distribución de riesgos de cánceres ocupacionales, advierte las dificultades en la medición de la exposición ocupacional a agentes carcinógenos. Señala que la mayor globalización económica amplió los aspectos geográficos de las desigualdades del cáncer ocupacional, y brinda como ejemplo la adopción de las prohibiciones en el uso del asbesto que permitieron limitar los tipos de mesotelioma (Nishikawa et al ., 2008). Concluyen que, sin una intervención activa para reducir las exposiciones en los países de ingresos medios y bajos, la carga de cánceres derivados de exposiciones ocupacionales puede recaer en estos trabajadores más vulnerables.

En el documento de la IARC de 1997 Boffetta, Kogevinas, Westerholm y Saracci estimaban que las exposiciones ocupacionales eran responsables de aproximadamente el 4% de todos los cánceres humanos en los países industrializados. Estos cánceres se concentran entre los obreros y las clases sociales más bajas, contribuyendo así al gradiente de clase social en la mortalidad y la incidencia de cáncer (pulmón, vejiga, etc.). Pero decían que “se carece de evidencia sobre el alcance de la contribución de la exposición ocupacional a agentes carcinógenos en las diferencias de clase social y varios problemas, como la posible interacción entre los agentes carcinógenos y el efecto relativo a lo no ocupacional, factores de confusión, que agregan nuevos elementos de incertidumbre” (Boffetta, Kogevinas, Westerholm y Saracci, 1997: 331), advirtiendo las dificultades en este tipo de mediciones, a diferencia de las relacionadas con el estilo de vida.

Huang et al . (2017) y Denny et al. (2019) señalan que las exposiciones al medio ambiente pueden derivar de múltiples factores y que las personas en situación de pobreza pueden vivir en áreas con mayores concentraciones de agentes cancerígenos en el aire, suelo o agua, además de la mala calidad del aire de la propia vivienda derivado, por ejemplo, de la quema de carbón para estufas en hogares que no cuentan con ventilación. Advierten la desigualdad de esta carga dentro de las regiones y entre ellas, siendo los países de ingresos medios y bajos los que concentran la más alta mortalidad por cáncer de pulmón relacionado con la contaminación del aire.

Ponen de relieve que, desde una perspectiva de ciclo de vida, en el útero o en los primeros años de vida la exposición a carcinógenos ambientales puede aumentar futuras diferencias en la incidencia de cáncer y mortalidad. Mencionan como ejemplo el manejo inseguro del reciclaje y la eliminación de aparatos eléctricos y electrónicos (la llamada e-waste ) que puede acarrear la exposición a través de múltiples rutas a mezclas de muchas sustancias químicas peligrosas y a menudo cancerígenas (arsénico, cadmio, cromo y contaminantes orgánicos persistentes, como las dioxinas), como evidencia el trabajo Baldé et al. (2015). Asimismo, los niños y las mujeres embarazadas que a menudo participan en estas actividades no reguladas o viven en las zonas contaminadas circundantes van acumulando exposiciones a lo largo de su vida, y destacan que los efectos a largo plazo sobre el riesgo de cáncer permanecen desconocidos.