Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

Notaremos algunas diferencias entre ambas publicaciones. En la versión anterior de las desigualdades, la de 1997, se profundizaba y discutía más sobre las variables sociales, había más denuncia explícita sobre el sistema social. Por ejemplo, señalaban que la discriminación de minorías étnicas en el acceso a la atención de la salud no solo limita los resultados de salud, sino también a una amplia gama de posibilidades de vida y oportunidades. Llama a incorporar las medidas sutiles de la clase social para ver cómo se produce la estratificación social.

IARC sostiene que para formular y llevar a cabo las actividades de control de tabaco eficaz es esencial para evaluar la relativa incidencia de cánceres relacionados con el tabaco en diferentes estratos sociales y la prevalencia de su consumo en los distintos estratos. Dice que es probable que las diferencias de clase en cáncer de pulmón en su mayoría se relacionen con la distribución desigual de tabaco entre las clases sociales, pero queda pendiente ver el rol de exposiciones colaterales, tales como ocupaciones peligrosas, una dieta deficiente y acceso limitado a servicios de salud (Stellman y Resnicow, 1997). Con respecto a la alimentación, el documento de 1997 notaba que al menos una parte de la explicación para el mayor riesgo de cáncer entre poblaciones pobres se relacionaba con la degradación de los alimentos a los que podían acceder.

En la primera publicación hablan de los cánceres relacionados con la salud sexual y reproductiva de la mujer, notando las marcadas diferencias socioeconómicas en lograr la paridad, la edad del primer parto, la infertilidad definitiva, la duración de la lactancia materna y la edad de la menopausia. Mostraban que, en general, las mujeres de nivel socioeconómico más alto tenían hijos más tarde y una mayor prevalencia de infertilidad, menor duración de la lactancia materna y edad más tardía de la menopausia. Concluían que los diferenciales socioeconómicos observados en la mayoría de los aspectos del comportamiento reproductivo podrían explicar potencialmente algunas de las variaciones socioeconómicas en el riesgo de cánceres reproductivos femeninos. Sin embargo, esta relación podría no ser evaluada directamente porque “ese análisis requeriría datos específicos de la cohorte de nacimiento en variaciones socioeconómicas en la conducta reproductiva y en los riesgos de cáncer” (dos Santos Silva y Beral, 1997: 293), datos que no estaban disponibles.

Un punto particularmente novedoso en la epidemiología del cáncer era la inclusión del desempleo y la denuncia social que en el libro se hacía: “Con una décima parte de la fuerza de trabajo involuntariamente sin trabajo, el desempleo se ha convertido en un elemento importante entre los determinantes socioeconómicos de la salud en los países ricos. Los desempleados tienen una mortalidad de cáncer de cerca de 25% comparado con el de todos los hombres en la fuerza de trabajo. Los datos disponibles de varios países indican que este exceso de riesgo se encuentra en períodos cuando la tasa de desempleo es cerca de 1% y en los períodos cuando es cerca de 10%. Además, persiste mucho tiempo después del comienzo del paro y no desaparece aunque se controlen otras variables, como clase social, el fumar, la ingesta de alcohol y los días de enfermedad previos (Lynge, 1997: 351). Básicamente lo asociaban al cáncer de pulmón.

Finalmente, el punto que consideramos más importante de ausencia es la explícita denuncia que se realizó desde el documento de la IARC de 1997 sobre los dobles estándares existentes en salud pública global con respecto a ignorar el papel de poderosos actores como las corporaciones internacionales que incrementan los riesgos laborales en los países en desarrollo con la transferencia de industrias peligrosas, que son prohibidas en sus países por los riesgos que implican para la salud de sus poblaciones y del medio ambiente, a países pobres en los que sin una legislación adecuada de protección de los trabajadores y del medio ambiente les permiten funcionar, algo que señalan se ve también con la industria farmacéutica. Dicen explícitamente:

Se observa en el uso de ciertos productos químicos peligrosos: pesticidas que se prohibieron o de uso restringido en Estados Unidos (como clordano, mirex, dicofol ziram y dibromocloropropano) estaban siendo enviados en 1990 a los países en desarrollo y en particular en América Latina y África. (Tomatis, 1997: 31)

Una proporción significativa de la contaminación ambiental que se produce en los países en desarrollo es debida a la explotación de los recursos por las multinacionales. También en 1997 la IARC señalaba que los países industrializados pretenden imponer sus nuevas normas ambientales a los países pobres, que pueden ver esta imposición como continuación de la política de dominación colonial ya que no pueden pagar tales normas técnica y económicamente sin ayuda sustancial. Terminan manifestando que la pretensión de los países ricos es que, cuando es conveniente, se aplica la misma ley para los ricos y los pobres.

Varios puntos se rescatan de este capítulo que en el que están los fundamentos del libro. Primero, la relevancia del tema de las desigualdades sociales en la morbimortalidad por cáncer. En la última publicación de la IARC también se sostiene que en los países de ingresos medios y bajos los datos sobre las desigualdades son escasos, pero aun así existe evidencia de los peores resultados que estos tienen en cáncer. La atención de salud de alta calidad, la prevención y detección temprana al tratamiento, por lo tanto, son de gran importancia en el control del cáncer, que sigue quedando en los sectores y regiones más favorecidos, aumentando las desigualdades sociales en el cáncer.

Entre las desigualdades de las que dan cuenta, están las de género y la necesidad de situar la equidad en la salud de las mujeres como uno de los componentes centrales de una política mundial para el cáncer, por ejemplo, a través del acceso al tamizaje cervical y a la vacunación para el VPH en países de ingresos medios y bajos ya que el acceso a la detección temprana y al adecuado tratamiento afecta desproporcionalmente a las mujeres de estos países. Distintos informes muestran que las mujeres pobres son las que presentan estadios avanzados de cáncer de mama o de cáncer de cuello uterino. Hall et al. (2019) sostienen que se puede reducir esta enfermedad con la disponibilidad de la vacuna altamente eficaz del VPH y de pruebas de detección basadas en VPH.

Segundo, ambos documentos (pero principalmente el de 1997) dan cuenta de las desigualdades en la distribución de los factores de riesgo para el cáncer. En este sentido, van un poco más allá de las explicaciones centradas en el estilo de vida, tomando lo que se refuerza en el siglo XX sobre explicaciones relativas a los determinantes sociales, aunque todavía muchas de ellas con una metodología positivista. De este modo, se focalizan factores asociados con los estilos de vida (conductas y hábitos que se asumen como instancias de control, promoción de estilos de vida saludables), factores culturales (se los ve como étnicos y religiosos) y factores ambientales (la gente está expuesta a ciertos riesgos ambientales). Como notan Debra Davies y Pamela Webster (2002), mucho de lo que se llama “ambiental” está determinado por los estándares de vida de una sociedad, y solamente puede mejorar si se mejoran las condiciones socioeconómicas, por eso le otorgan peso a las perspectivas estructuralistas que estudian el peso desigual que tienen los determinantes de acuerdo con la posición que las personas ocupen en la sociedad. En definitiva, entre los estudiosos de las desigualdades en cáncer hay consenso en que las medidas para entender cómo operan las desigualdades en salud deben extenderse más en los llamados “determinantes sociales” más amplios de la enfermedad, como vivienda, educación y transporte (McDaniel et al ., 2017). Varios autores mencionan que la desagregación de ambas exposiciones a factores de riesgo y datos de resultados de cáncer a nivel nacional sirve para revelar las diferencias en incidencia, mortalidad, sobrevida y otros parámetros como años de vida ajustados por discapacidad por sexo, edad, raza, origen étnico, educación, ocupación, residencia, riqueza, capital social y situación social.