77 Fehler und Irrtümer in der Notfallmedizin

Beatmungsgerät drucklos Beatmungsgerät drucklos Ein 50-jähriger Bauarbeiter stürzt auf einer Baustelle von einem Gerüst etwa vier Meter tief auf den Betonboden. Dort bleibt er bewusstlos liegen und blutet leicht aus beiden Ohren. Das eintreffende Rettungsteam untersucht den Patienten. Folgende Diagnose wird erhoben: Schweres, geschlossenes Schädelhirntrauma mit Verdacht auf Schädelbasisfraktur. Der Patient wird an der Einsatzstelle versorgt. Nach dem Legen von zwei peripher-venösen Zugängen wird die Intubation vorbereitet und eine Narkose eingeleitet. Nach Intubation des Patienten und Überprüfung der richtigen Lage des Tubus durch Auskultation über dem Thorax wird der Patient mit dem mobilen Beatmungsgerät des Einsatzfahrzeuges beatmet. Hierbei kann kein Beatmungsdruck aufgebaut werden, und das Beatmungsgerät löst Alarm aus. Der Patient wird unverzüglich von der Maschine diskonnektiert und mit einem Beatmungsbeutel weiter beatmet. Darauf wird der Patientenstatus erneut reevaluiert und festgestellt, dass der Patient manuell suffizient beatmet werden kann. Da aber kein Grund ermittelt werden kann, weshalb kein Beatmungsdruck mit dem Respirator aufgebaut werden konnte, und die Aufnahmeklinik nur fünf Fahrminuten vom Notfallort entfernt ist, entschließt sich das Team unter Fortführen der Beatmung mit dem Beatmungsbeutel, die Fahrt zur Klink anzutreten. Während des Transportes erfolgt eine problemlose Beatmung mit dem Beatmungsbeutel. Im Anschluss an die Patientenübergabe wird das Beatmungsgerät Schritt für Schritt anhand der Bedienungsanleitung überprüft. Hierbei stellt sich heraus, dass sich ein Riss im Schlauch befindet. Das Fahrzeug fährt – in nicht einsatzbereitem Zustand – zur Rettungswache und tauscht den defekten durch einen neuen, funktionsfähigen Schlauch aus.

Amputationsverletzung Amputationsverletzung Der Rettungshubschrauber wird an einem Sommerabend in ein 50 km entferntes Dorf zu einem Ernteunfall gerufen. Ein 19-jähriger Erntehilfsarbeiter ist mit seinem rechten Bein in eine Mähmaschine geraten. Das Bein wurde subtotal, ca. 30 cm oberhalb des Knies amputiert. Die Rettungskräfte vor Ort haben bereits eine Narkose eingeleitet und drei venöse Zugänge gelegt. Beim Eintreffen liegt der Patient im RTW. Die Beatmung erfolgt seitengleich, der Kreislauf ist stabil. Eine Infusionstherapie mit bisher 1500 ml kristalloider und 1000 ml kolloidaler Infusionslösung läuft. Da die Blutung auf andere Weise nicht zu stoppen war, ist das betroffene Bein im Stumpfbereich mit einem breiten Band abgebunden. Eine Bein-Blutdruckmanschette konnte aus anatomischen Gründen nicht angelegt werden. Über das teilamputierte Bein ist ein blauer Plastikbeutel gezogen. Nach Aussage des bodengebundenen Rettungsteams steht die arterielle Blutung. Da es bereits dunkel wird und die Zeit voranschreitet, verzichtet der Hubschrauberarzt auf eine weitere Inspektion des Wundgebietes und belässt den blauen Plastiksack. Der weitere Bodycheck ist unauffällig. Nach zügiger Umlagerung des Patienten erfolgt der Transport in ein Traumazentrum. Während des Fluges wird der Patient tachykard, eine vertiefte Narkose verändert die Herzfrequenz nicht. Beim Eintreffen im Traumazentrum ist der Patient blass, der Blutdruck beträgt nur noch 100/50 mmHg, die Herzfrequenz 120/min. Im Schockraum wird bei der Übernahme der Plastikbeutel vom verletzten Bein entfernt. Es entleeren sich mindestens 3 l Blut aus dem Beutel. Aus dem ausgedehnten Wundgebiet ist eine pulssynchrone arterielle Blutung sichtbar.

Morgendliche Bewusstlosigkeit: an alles gedacht? Morgendliche Bewusstlosigkeit: an alles gedacht? NEF und RTW werden um 5:00 Uhr in eine Reihenhaussiedlung am Stadtrand zu einer bewusstlosen Person alarmiert. In der ersten Etage liegt eine 57-jährige Patientin im Bett und reagiert weder auf Ansprache noch auf Schmerzreize. Laut Aussage des sehr aufgeregten Ehemanns habe die Patientin eben noch gestöhnt und sei dann nicht mehr ansprechbar gewesen. Die Spontanatmung ist suffizient. Die Patientin habe in den letzten Tagen immer wieder über Nackensteifigkeit geklagt, was sie darauf zurückführte „Zug“ bekommen zu haben. Die Pupillen sind isokor, eher weit und reagieren träge auf Licht. Die Notärztin beschließt bei einer Glasgow Coma Scale von 5, die Patientin mit der Verdachtsdiagnose einer intrazerebralen Blutung präklinisch als Aspirationsschutz und zur optimalen Oxygenierung zu intubieren. Die Patientin wird mit 30°-Oberkörper-Hochlagerung im RTW in die nächste Neurochirurgie gebracht. Erst auf dem Weg wird erstmalig an eine BZ-Messung gedacht. Der Wert auf dem Display zeigt „low“ an. Das Rettungsteam appliziert umgehend 8 g Glucose. Bei Übergabe in der Klinik ist der BZ-Wert bei 97 mg/dl. Das CCT ist unauffällig. Die Patientin wird 2 Stunden später erfolgreich extubiert und verlässt am gleichen Tag gegen ärztlichen Rat die Klinik.

Der kindliche Notfall: Wenn der i. v.-Zugang nicht gelingt Der kindliche Notfall: Wenn der i. v.-Zugang nicht gelingt An einem Sonntagabend trifft der NAW mit dem Einsatzstichwort „akute Atemnot“ in der Wohnung einer jungen Mutter ein. Diese berichtet, ihr 10 Monate alter Junge (~ 8 kg) sei seit dem Freitagabend nicht gesund und bekomme schlecht Luft. Da der Säugling erst vor 4 Wochen ähnliche Symptome gehabt habe, welche sich schnell wieder gelegt hätten, habe die Mutter zunächst am Wochenende keinen Arzt aufsuchen wollen. Jetzt sei die Situation jedoch deutlich schlechter geworden: Die Mutter habe heute mehrfach versucht, den Jungen zum Stillen anzulegen, dieser wollte aber nicht trinken. Der Notarzt findet einen unruhigen Säugling mit Tachydyspnoe und Zyanose vor. Die Atemmechanik ist pathologisch: Es zeigen sich juguläre und subkostale Einziehungen bei der Inspiration sowie eine erschwerte Exspiration. Der Notarzt auskultiert spastische Atemgeräusche über dem gesamten Thorax. Die Pulsoxymetrie ergibt eine SpO2 (Raumluft) von 87 % und eine Herzfrequenz von 175/min. Die Körpertemperatur beträgt 39,6°C. Der Versuch einer oszillometrischen Blutdruckmessung mit der auf diesem NAW zur Verfügung stehenden Ausrüstung misslingt. Die Fontanellen sind eingesunken. Unter der Verdachtsdiagnose einer „akuten obstruktiven Bronchitis“ wird mit der Gabe von Sauerstoff (4 l/min) und Inhalation von vernebeltem Salbutamol begonnen. Die Pulsoxymetersättigung steigt auf 89 %. Auf Grund des gleichzeitig bestehenden Flüssigkeitsmangels schätzt der Notarzt die Situation als instabil ein und möchte alsbald das nächstgelegene Krankenhaus mit pädiatrischer Fachabteilung erreichen. Zuvor soll jedoch ein intravenöser Zugang zur Flüssigkeitssubstitution gelegt werden. Der Notarzt unternimmt mehrfach venöse Punktionsversuche. Unter heftigen Abwehrbewegungen des Säuglings werden beide Hand- und Fußrücken, sodann auch eine Skalpvene erfolglos punktiert. Die Punktionsversuche nehmen mehr als fünf Minuten in Anspruch. Der Säugling ist zunehmend gestresst, die Atemmechanik verschlechtert sich weiter. Die Pulsoxymetersättigung sinkt kontinuierlich auf ca. 60 %, es entwickelt sich eine Bradykardie von 55/min, und die Abwehrbewegungen lassen nach. Schließlich ist der Säugling reglos und zyanotisch. Nach korrekter Intubation, Beatmung mit 100 % Sauerstoff und adäquater Herzdruckmassage bessert sich die Situation innerhalb einer Minute: Die SpO2 beträgt jetzt 96 %, die Herzfrequenz 155/min. Einer der Rettungsassistenten schlägt einen intraossären Zugang vor. Nach korrekter Platzierung werden dem Säugling zügig 40 ml NaCl 0,9 % appliziert. Schließlich erfolgt der Transport ins Krankenhaus.

Diskonnektionsalarm ohne erkennbaren Grund Diskonnektionsalarm ohne erkennbaren Grund Der Rettungsdienst wird zu einem Fahrradunfall alarmiert. An der Einsatzstelle treffen die Einsatzkräfte auf einen 30-jährigen Mann, der mit seinem Fahrrad gestürzt ist. Begleiter berichten, dass der Patient nach dem Sturz für etwa eine Minute nicht ansprechbar gewesen sei und kurz gekrampft habe. Jetzt hat er ein kleines Hämatom an der Stirn und klagt über Müdigkeit. Der Notfallpatient wird auf einer Vakuummatratze gelagert und zur weiteren Versorgung in den Rettungswagen gebracht. Die Untersuchung ergibt diverse Schürfwunden. Die Vitalparameter sind im Normbereich. Der Patient wird jedoch zunehmend schläfrig und ist kaum noch erweckbar. Der Notarzt entschließt sich zur Intubationsnarkose. Zum Transport in die entfernte Fachklinik wird zeitgleich ein Rettungshubschrauber alarmiert. Die Intubation wird nach Narkoseeinleitung komplikationslos durchgeführt. Nach der Kontrolle der Tubuslage und der Beatmung mit Beatmungsbeutel wird der Patient an das Beatmungsgerät angeschlossen. Das Beatmungsgerät löst Diskonnektionsalarm aus. Bei der Überprüfung der Verbindung kann die Besatzung keinen Defekt feststellen. Da der Alarm weiterhin besteht, wird der Patient vom Beatmungsgerät getrennt und von Hand weiterbeatmet. Jetzt stellt sich heraus, dass ein Beatmungsschlauch, der nicht für diesen Typ des Beatmungsgerätes vorgesehen ist, angeschlossen ist. Dafür ist eigentlich ein doppellumiger Schlauch für Beatmung und Alarm vorgesehen; an die Maschine ist allerdings nur ein einlumiger Schlauch angeschlossen. Der Notfallpatient wird bis zum Eintreffen des Rettungshubschraubers von Hand beatmet. Nach der Übergabe kann die Beatmung des Patienten mit dem Beatmungsgerät des Hubschraubers erfolgen.