José María Álvarez - Estudios sobre la psicosis

5. Problemas de hoy y de siempre: naturaleza y fronteras de la enfermedad mental

La psicopatología no es una ciencia. No lo es puesto que, se quiera o no, nos obliga a decidir acerca de la naturaleza y las fronteras de la enfermedad mental. Que no sea ciencia no quiere decir que carezca de rigor o que peque de arbitrariedad. La solidez y firmeza de los modelos de la psicología patológica no reside en su adecuación a la metodología de la ciencia, sino en su potencial interpretativo y resolutivo. Soy de los que piensa que en el ámbito psíquico ese tipo de metodología es más rémora que guía. Debido a nuestra formación y a los ideales imperantes en esta época, aquello a lo que se atribuye de inmediato el calificativo de ‘científico’ parece ganar en veracidad. Hay que estar todos los días a pie de obra, esto es, hablando con los enfermos, para conocer la estrechez de miras que comporta el método científico en la clínica mental. Ufanarse de la ciencia en nuestro ámbito sonroja a los auténticos practicantes de ese tipo de conocimiento, sin duda muy útil en lo tocante a la naturaleza.

Con respecto a la sustancia, esencia o naturaleza de la enfermedad mental, la elección que se plantea implica pronunciarse sobre si la enfermedad mental es una construcción discursiva o un hecho de la naturaleza. Con relación a los límites y fronteras, nos aboca a su vez a interrogarnos sobre las relaciones entre lo uno y lo múltiple, o, en otros términos, entre lo continuo y lo discontinuo.

La elección sobre la primera cuestión divide en dos grandes grupos a quienes toman partido. Para unos, la materia de su indagación se situará en el terreno de las ciencias de la naturaleza y el objeto a estudiar será, en buena lógica, una persona enferma cuyos determinantes mayores le son ajenos puesto que se ponen en marcha al dictado del organismo en el que habita, es decir, sin contar con él. Este tipo de elección contribuye a desplazar el peso de la acción clínica hacia la enfermedad, de tal manera que cuanto más se abunda en tratamientos y cuidados más se invalida a la persona.

La otra elección, la que prefiere ver las enfermedades mentales como construcciones discursivas, siempre revisables y sujetas a cambios sociales y culturales, se interesa más por la persona que por su enfermedad. De hecho considera que la enfermedad psíquica no se puede separar del sujeto, puesto que éste participa en su causa tanto como en su remedio.

De estas elecciones, a las que cabe calificar de ideológicas, derivan dos concepciones psicopatológicas asintóticas: la psicología patológica, en cuyo centro se sitúa el pathos y el ethos , y la patología de lo psíquico, en la que el organismo enfermo arrastra al viviente que lo habita.

El segundo de los problemas de hoy y de siempre concierne a lo uno y lo múltiple, lo continuo y discontinuo. ¿La locura o psicosis es una o es múltiple? ¿La esquizofrenia es una enfermedad distinta de la paranoia? ¿La neurosis y la psicosis son categorías excluyentes, estructuras clínicas o enfermedades independientes, o entre ellas hay una continuidad? ¿El delirio sensitivo de Kretschmer puede dar acomodo a sujetos neuróticos y a otros verdaderamente delirantes? ¿Puede haber locuras o psicosis sin manifestaciones clínicas? ¿Existen locuras lúcidas y psicosis razonantes?

Preguntas de este tipo han sido habituales a lo largo de la historia de la psicopatología. En el momento actual se han reanimado con la publicación del DSM–V y con la última teoría de Lacan centrada en el sinthome , perspectivas ambas muy distintas pero que coinciden en una visión clínica de tipo continuista o elástico. En realidad, lo uno y lo múltiple, lo continuo y lo discontinuo, constituyen el marco y los límites de nuestro pensamiento psicopatológico. De ahí que la historia de la psicopatología pueda leerse como los movimientos pendulares que van y vienen de uno a otro polo.

Salvo propuestas como las nuestras —la de Fernando Colina y la mía—, lo más habitual es que se considere incompatible lo continuo y lo discontinuo, lo uno y lo múltiple. La consideración de la que aquí me hago eco echa mano de ambos extremos y los considera en todos los análisis, sabiendo que ciertos casos clínicos se adecuan mejor a uno que a otro, sabiendo también que en algunos casos excepcionales conviene aplicarlos a la vez. Sobre este particular, somos de la opinión de que los modelos deben usarse a conveniencia y que tan peligroso es obrar al tuntún, es decir, sin modelo ni referente, como idolatrarlos y cegarse con su hechizo.

6. Las locuras normalizadas

Con la revitalización de la visión continuista, elástica o dimensional se acentúa la cuestión de las formas discretas de la locura, es decir, de las psicosis normalizadas. Se trata de un problema antiguo que ha constituido una de las grandes preocupaciones de los psicopatólogos clásicos, aunque por lo general se han limitado a mirarlo a cierta distancia y se mostraron incapaces de aportar una guía clara. A diferencia del grupo de psicosis que todo el mundo reconoce por sus manifestaciones clínicas y su gravedad, en éste se amalgaman ciertas variedades difuminadas y marginales de locuras que no lo parecen del todo pero lo son; al menos esa sospecha tenían los autores clásicos.

De forma aproximativa y siguiendo la terminología antigua, este territorio nosográfico lo comparten sujetos raros, solitarios y porfiados, a los que se consideró locos parciales, locos razonantes, locos lúcidos, monomaniacos, seudomonomaniacos, locos morales y propensos a pasos al acto sorprendentes. Se trata de algunas formas de paranoia, en especial las rudimentarias, las integradas en los delirios sensitivos y aquellas otras cuyo delirio es mínimo o coincide con la realidad; también de las formas locas de la melancolía simple (no delirante), en especial de las que describiera Krafft–Ebing, Tanzi y Séglas; por último y sobre todo, de los esquizofrénicos incluidos por Eugen Bleuler en los subtipos de esquizofrenia simple y latente.

Desde la perspectiva psicoanalítica, todos estos aspectos han sido actualizados por Lacan en su Seminario XXIII dedicado a Joyce. Creo que la diferencia entre la psicosis enoloquecida y la normalizada se muestra con suma claridad en las dos formas de locura que desarrollaron el escritor irlandés James Joyce y su hija Lucia. De su análisis podemos extraer tres conclusiones generales: en primer lugar, sea cual sea el tipo de locura o psicosis, todos los sujetos circunscritos en ese marco nosográfico deben de presentar características clínicas y estructurales comunes, aunque esas experiencias genuinas difieran en cuanto a intensidad y constancia; en segundo lugar, las formas normalizadas de psicosis no lo son tanto por faltarles manifestaciones clínicas, sino porque éstas se presentan de forma discreta y no discuerdan de los ideales del momento ni se salen de las formas corrientes de vivir; por último, en materia de diagnóstico, a falta de una semiología clínica que precise y caracterice las manifestaciones clínicas de esas formas de psicosis que no lo parecen, seguiremos ateniéndonos a la psicopatología clásica, con la que es posible diagnosticar la mayoría de tipos clínicos conocidos.

Conforme a lo que acabo de plantear, la psicopatología o psicología patológica se interesa sobre todo por el sujeto mediatizado por el lenguaje, se nutre de las enseñanzas de la historia de la clínica, se asienta sobre el sólido terreno de la semiología clínica y penetra después en el ámbito subjetivo, conjuga la ética y la patología, y se ilumina con la interpretación psicoanalítica.

Sabe el estudioso que el psicoanálisis, amén de su dimensión terapéutica, aporta una teoría de la subjetividad generalizable al conjunto de los seres hablantes y una concepción de la patología psíquica potencialmente capaz de explicar los diversos modos en los que se conforma el pathos , esto es, las modalidades estructurales del malestar, el sufrimiento y el goce insoportables. Así es desde que la genialidad de Freud, a finales del siglo XIX, comenzara a alumbrar este nuevo ámbito del saber.