Selbst- und Welterleben in der Schizophrenie

1. Störung der Assoziation (Bleuler 1911, S. 10), wie Gedankenabbrechen, -drängen, -sperren, paralogische Verknüpfungen oder Ideenarmut;

2. Störung der Affekte (Bleuler 1911, S. 31) wie Gemütsverödung, Gleichgültigkeit, Stimmungen der Depression, Angst, Wut oder Manie, Fehlen einheitlicher Gefühlsäußerungen und Labilität der Affekte;

3. Autismus: Die »Loslösung von der Wirklichkeit mit dem relativen oder absoluten Überwiegen des Binnenlebens nennen wir Autismus« (Bleuler 1911, S. 52).

Die Auseinandersetzung des Erkrankten mit diesem kognitiv-affektiven Grundsyndrom führt nach Bleuler zu den sogenannten akzessorischen oder Sekundärsymptomen der Schizophrenie, d. h. zu Halluzinationen, Wahnideen, Katatonie oder funktionellen Störungen von Gedächtnis und Sprache (Bleuler 1911), die er für grundsätzlich reversibel hielt.

Bleuler schrieb der Schizophrenie keinen zwingend negativen Verlauf zu und legte deshalb ein besonderes Augenmerk auf den Frühverlauf der Erkrankung. Für die schleichend auftretenden und wenig charakteristischen Frühstadien, die auch lebenslang auf einem Niveau unterhalb der akuten Psychose verbleiben könnten, wählte er den Begriff der »latenten Schizophrenie«. Sie ist heute unter der Bezeichnung »schizotype Störung« (F21) in der ICD-10 als eine der schizophrenen Spektrumsstörungen berücksichtigt und kann sowohl im familiären Umfeld von Menschen mit Schizophrenie als auch im individuellen Vorfeld der akuten Psychose vorkommen. Auch Bleuler beschrieb schon 1911 einige Merkmale des schizophrenen Prodroms:

»Gelingt es, eine gute Anamnese zu erheben, findet man vor dem Ausbruch der Psychose meist Änderungen im gewohnten Wesen: Die späteren Kranken werden empfindsamer und zurückgezogener, geben persönliche Beziehungen und Interessen auf, beschäftigen sich mit abstrakten Wissenschaften, die ihnen früher fernlagen, entwickeln verschrobene hypochondrische Ideen und versagen mehr und mehr in ihrer Arbeit und familiären Aufgaben. Sie zeigen mannigfache Symptome, wie sie bei Neurosen vorkommen« (Bleuler 1911, S. 447–448).

Auch der österreichische Psychiater Josef Berze vertrat Kraepelins und Bleulers Konzept einer Grundstörung der Schizophrenie. Er verstand darunter eine »Insuffizienz der psychischen Aktivität« oder eine »Hypofunktion des eigentlichen Denkapparates (der intentionalen Sphäre)«, für die er auch den Begriff der »Hypophrenie« gebrauchte (Berze 1914, IV). Psychopathologisch sei diese Grundstörung schwer zu fassen, da sie oft durch Positivsymptome und Affektstörungen überlagert und von den Betroffenen nur schwer zu beschreiben sei (Berze 1914, S. 1).

Berze versuchte zu zeigen, dass alle Symptome der Psychose aus der »Herabsetzung der psychischen Aktivität« bzw. aus der Störung der Intentionalität abgeleitet werden können. Eine »Steigerung des Passivitätsgefühls« führe zum Verlust der Intentionalität der Wahrnehmung und des Denkens, mit der Folge einer Entfremdung von Gedanken bis hin zur völligen Abspaltung im Sinne des Stimmenhörens. Mögliche Depersonalisationsphänomene erstrecken sich aber auch auf die Motorik, resultierend in dem Gefühl, ein Automat oder ein Instrument zu sein. Insgesamt zeige sich in der Schizophrenie eine »Lockerung des Ichverbandes, aus welcher sich die verschiedenen Arten der Spaltung der Persönlichkeit ergeben,« bis hin zum völligen Ichverlust (Berze 1914, S. 138).

Berze verstand somit die Transformation des Selbsterlebens als die Wurzel der Schizophrenie und leitete daraus die Vielfalt ihrer Symptome ab. Darunter finden sich viele der heute im EASE-Interview versammelten Selbststörungen, etwa die verringerte Transparenz und Präsenz des Bewusstseins (»Störungen des Persönlichkeits- oder Ich-Bewußtseins«) oder Störungen der Affektivität mit Verarmung des Gefühlslebens und der Affektmodulation, bis hin zur Dissoziation der Ausdrucksbewegungen und zur Parathymie (Berze 1914, S. 181–186). Zusammen mit Hans Gruhle entwickelte Berze später seine Konzeption weiter. In dem gemeinsamen Buch »Psychologie der Schizophrenie« wird zwischen Prozess- und Defekt-Symptomen unterschieden und die Prodromalphase der Erkrankung besonders hervorgehoben: Die »schizophrene Grundstimmung« entspreche einer sich mitunter Jahre vor einer Psychose vollziehenden »Umwandlung der Persönlichkeit« (Berze und Gruhle 1929, S. 87).

Etwa gleichzeitig mit Berze schlug Karl Jaspers in seiner »Allgemeinen Psychopathologie« (1913) erstmals eine nähere Bestimmung des »Ichbewusstseins« nach vier formalen Merkmalen vor: (1) Aktivität, (2) Einheit, (3) Identität des Ich und (4) Ichbewusstsein im Gegensatz zum Außen (Jaspers 1973, S. 101 ff.).

1. Als »Aktivität des Ich« verstand Jaspers eine alle Wahrnehmungen, Vorstellungen, Gedanken und Gefühle begleitende Tönung »des ›mein‹, des ›ich‹, des ›persönlichen‹, des eigenen Tuns«, die er auch als »Personalisation« bezeichnete (Jaspers 1973, S. 101). Störungen der Personalisation bestimmte er dementsprechend als »Depersonalisationserscheinungen« (Jaspers 1973).

2. Die beim Gesunden vorhandene »Einheit des Ich« könne im Sinne der Ich-Spaltung und Ich-Verdoppelung gestört sein, wobei Betroffene mit zunehmender Distanzierung vom eigenen Erleben ihre eigene Wahrnehmung, ihr eigenes Denken und Handeln wie von Außen beobachteten.

3. Die »Identität des Ich« verstand Jaspers (1973, S. 103) als das Bewusstsein, »in der Zeitfolge identisch derselbe zu sein«. Er bezog sich damit auf die häufige Erfahrung von Menschen mit Schizophrenie, in der Psychose eine andere Person geworden zu sein.

4. Als »Ichbewußtsein im Gegensatz zum Außen« bezeichnete Jaspers die Demarkation von Ich und Nicht-Ich. Ihre Beeinträchtigung führe zu Verschmelzungen der Betroffenen mit Objekten oder Personen der Umwelt (Transitivismus nach Bleuler) oder zu Phänomenen der Gedankenausbreitung (1973, S. 106).

Von diesen formalen Merkmalen des Ichbewusstseins grenzte Jaspers das »Persönlichkeitsbewußtsein« als inhaltlich ausgestaltete, auch in ihrer psychologischen Genese verstehbare Dimension ab. Er benannte Veränderungen der Persönlichkeit und nicht integrierte Triebregungen in der Pubertät, aber auch die Labilität des Persönlichkeitsbewusstseins bei Patienten mit Schizophrenie, die sich z. B. als bestimmte historische Personen erleben können (Jaspers 1946, S. 106 f.). Schließlich definierte Jaspers noch die »abgespaltenen Personifikationen«, die Betroffenen als eigenständige Anteile der eigenen Persönlichkeit innerlich oder in Halluzinationen gegenübertreten (Jaspers 1946, S. 107 f.).

Jaspers’ Klassifikation hatte nachhaltigen Einfluss, insbesondere auf das Konzept der Ich-Störungen, denen bereits im Lehrbuch der Psychiatrie von Oswald Bumke (1932) ein maßgeblicher Status für die Diagnose der Schizophrenie beigemessen wurde. Kurt Schneider verwies in seiner 1950 erstmals erschienenen »Klinischen Psychopathologie« auf Jaspers’ Kriterien, stellte aber fest, dass in der klinischen Praxis de facto nur der Aktivitätssinn gestört sei (Schneider 1950/1959). Da der Begriff der Aktivität jedoch kaum auf Gefühle und spontane Gedanken angewandt werden könne, ersetzte er das Aktivitätsgefühl durch den Begriff der »Meinhaftigkeit«. Störungen der Meinhaftigkeit wurden nun gleichbedeutend mit den schizophrenen Ich-Störungen bzw. Erlebnissen der Fremdbeeinflussung. In der letzten Ausgabe von 1992 fasste Schneider Gedankeneingebung, -entzug, -übertragung und alle Phänomene »gemachter« Gefühle, Empfindungen und Handlungen unter dem Begriff der Ich-Störungen zusammen und charakterisierte sie als eine abnorme Durchlässigkeit der Grenze zwischen Ich und Umwelt. In seinem bis heute wirksamen System nahmen die Ich-Störungen den Status von Symptomen ersten Ranges für die Diagnose der Schizophrenie ein, während subtilere, prodromale Störungen des basalen Selbsterlebens unberücksichtigt blieben.