Selbst- und Welterleben in der Schizophrenie

Das subjektive Erleben kann nicht durch Abfragen, mittels bestätigender oder verneinender Antworten, das heißt in Form eines strukturierten Interviews erfasst werden. Es kann nur im Verlauf eines Gesprächs untersucht werden, das die Spontaneität der Patienten unterstützt und Raum für die Verbalisierung von Beispielen gibt. Dennoch gehört es zur Charakteristik des semi-strukturierten Interviews, alle Symptomdomänen mithilfe gründlich nachforschender Fragen ins Visier zu nehmen, Fragen, die idealerweise nicht aus heiterem Himmel gestellt werden, sondern sich in den übergreifenden Zusammenhang des Interviews einfügen. Diese Anforderungen halten die Passivität des Interviewers in Grenzen.

Das EASE-Interview erfasst anomale strukturelle Aspekte des Selbsterlebens. Was ist hierunter aber genau zu verstehen? Es bedeutet im Grunde, dass wir im Rahmen des Interviews nicht so sehr am spezifischen semantischen Gehalt (worüber die Patientin oder der Patient nachdenkt, z. B. der Inhalt seines Grübelns interessiert sind, sondern vielmehr an der Art und Weise, wie sich Erfahrungsmodalitäten des Denkens, Wollens, Fühlens etc. ausdrücken (z. B. im Fall des Denkens: Kommt es zur Gedankensperrung, Gedankeninterferenz oder Gedankenlautwerden?).

Die Unterscheidung zwischen Form (Struktur) und Inhalt ist nicht immer eindeutig und wird ab einer bestimmten Tiefe der phänomenologischen Analyse unscharf. Im Allgemeinen lässt sich jedoch festhalten, dass sich der Begriff »strukturell« auf fortdauernde Ermöglichungsbedingungen einer normalen Entfaltung von Kognition und Affektivität bezieht. Dazu gehören z. B. das präreflexive Selbstgewahrsein, das die Erste-Person Perspektive, das Gefühl einer fortdauernden lebendigen Selbstgegenwart sowie die Transparenz und Verfügbarkeit des eigenen Bewusstseins als Medium und Quelle einschließt (Parnas und Sass 2010). »Zeitlichkeit«, »Verkörperung« und »Intentionalität« des Bewusstseins sind weitere derartige strukturelle Bedingungen.

Die einzelnen EASE-Items lassen sich am besten als wiederkehrende Manifestationen einer Störung des präreflexiven Selbstgewahrseins verstehen. Aus dieser phänomenologischen Perspektive sind die einzelnen Items keine voneinander unabhängigen Symptome, wie es im medizinisch-operationalistischen Modell der Psychopathologie der Fall ist, sondern eher aspekthafte Eigenschaften eines größeren Ganzen – der ›Gestalt‹ einer veränderten Struktur des Selbstgewahrseins. Daher kann die anomale Form des Erlebens nicht ausschließlich in der atomistischen, isolierten Erfahrung als solcher (oder an sich) verortet werden, sondern ist abhängig von einem Kontext anderer, vorgängiger oder nachfolgender (diachroner) sowie gleichzeitiger (synchroner) Erfahrungen, das heißt, sie muss in Abhängigkeit vom gesamten Bewusstseinsfeld verstanden werden. Mit anderen Worten: Die mereologische (d. i. Teil-Ganzes-)Struktur dieser Gestalt impliziert, dass jede einzelne, besondere Erfahrung von jenem Ganzen geprägt ist, von dem sie sich ableitet. Jede anomale Erfahrung enthält sozusagen im Kern ein potenzielles Modell des Ganzen (der generellen Struktur).

Umgekehrt bilden die individuellen Komponenten und ihre wechselseitigen, dynamischen Beziehungen die Gesamtgestalt, die jedoch nicht in eine einfache Ansammlung einzelner Eigenschaften zerlegt werden kann. Die Gesamtgestalt oder generelle Struktur bezieht von den einzelnen Beispielen den Charakter konkreter, klinischer Verwurzelung, da die Konzeptualisierung oder Formalisierung der wesentlichen Merkmale einer Gestalt (in unserem Fall die Beeinträchtigung des Selbstgewahrseins) immer von konkreten Beispielen anomalen Erlebens gewissermaßen beherrscht wird.

Wir können uns erneut dem Beispiel der »Verräumlichung des Denkens« zuwenden. Es handelt sich bei diesem Phänomen nicht um ein isoliertes Symptom, sondern eher um eine implizite Konsequenz von Denkprozessen, die ihrer selbstverständlichen »Meinhaftigkeit« beraubt sind und so eine Art Kluft zwischen dem Subjekt und seinen Gedanken entstehen lassen, also einen Raum, einen Riss oder eine Distanz, in der das nun introspizierte Denken nicht umhin kommt, sozusagen in einzelnen Teilen zu erscheinen, wodurch sich Beschreibungen mit quasi-räumlichen Begriffen nahezu aufdrängen.

Phänomenologisch ausgedrückt ist es die gesamte Gestalt (die veränderte Struktur des Gewahrseins), die dem psychopathologischen Profil des Schizophrenie-Spektrums seine charakteristische Typizität verleiht (eine Gestalt, die im Laufe der Zeit mit variierender Terminologie bezeichnet wurde). Diese grundlegende Auffassung wurde von nahezu allen klassischen Psychopathologien geteilt. Verstehen wir diese spezifische Gestalt als eine Strukturveränderung, dann ist sie, logisch betrachtet, eine überdauernde Eigenschaft (trait), die oft mit bestimmten Beschwerden oder Verhaltensschwierigkeiten einhergeht, die bis in die Jugend oder gar frühe Kindheit zurückreichen und andauern oder aber, auch im Falle jahrelanger Krankheit, leicht und schlagartig wiederkehren können. Da die Patienten sich in chronischen Stadien an die basalen Störungen anzupassen scheinen, erreicht ihre phänomenologische Intensität in den ersten Jahren der Erkrankung ihren Gipfel und schwindet allmählich, wenn sie in weiteren Symptombildungen aufgehen (Sass und Parnas 2003; Parnas und Sass 2008).

In der empirischen Forschung können die EASE-Items aufsummiert und in einem Gesamtscore zusammengefasst werden. Dies schließt Scores für die einzelnen Subdomänen der EASE mit ein. Gesamt- oder Subscores können dann, abhängig vom jeweiligen Forschungsinteresse, mit anderen Variablen in Verbindung gebracht werden (z. B. in Forschungsarbeiten zur Pathogenese, Krankheitslehre oder Behandlung von Schizophrenie). In derartigen Ansätzen werden Phänomene zum Teil auf Symptome reduziert, was für empirische Zwecke jedoch unumgänglich scheint. Eine derartige Reduktion ist nur dann zu rechtfertigen, wenn die Daten zunächst auf eine phänomenologisch informierte Art und Weise erhoben wurden. Mit anderen Worten: Nur phänomenologisch erhobene Daten werden Veränderungen in der Gestalt des Selbstgewahrseins überhaupt widerspiegeln. Deshalb sind ein Interviewtraining und eine solide psychopathologische Auffassungsgabe unabdingbar, um eine zufriedenstellende Reliabilität des EASE-Interviews im Rahmen von Forschungsarbeiten zu gewährleisten.

Die Höhe des Gesamtscores der EASE (welcher bestenfalls eine ordinalskalierte Variable darstellen kann) spiegelt wider, wie schwerwiegend und durchgängig die Veränderung des Selbstgewahrseins ist. Es widerspricht dem Gestaltverständnis, einzelne Items auf der Suche nach einem »pathognomonischen Symptom« hin zu prüfen – ein solches Symptom existiert nicht. Wie bereits erwähnt, ist es die Gesamtgestalt, in der die diagnostische Nützlichkeit und Spezifität der EASE liegt. Die Auswahl statistischer Methoden wird natürlich durch die Gegebenheiten des Analysekontextes und die jeweils aufgeworfenen Forschungsfragen bestimmt. Angesichts der Tatsache, dass EASE-Scores maximal als ordinalskaliert verstanden werden können, lässt sich dennoch festhalten, dass die angemessenste Herangehensweise für die EASE eine nicht-parametrische ist.

Wir möchten außerdem vor der verbreiteten, oft auf nicht ausreichenden Kenntnissen beruhenden Tendenz warnen, Faktorenanalysen vorzunehmen. Abgesehen davon, dass eine Faktorenanalyse parametrischer Natur ist und ein Verhältnis von 10 zu 1 zwischen der Anzahl von Patienten und der Anzahl der Items voraussetzt, besteht die EASE nicht aus kontingent zusammengesetzten, voneinander unabhängigen Items. Wie bereits festgehalten, weist die EASE Wiederholungstendenzen auf; ferner stellen Beziehungen wechselseitiger Implikation (die sich in den Bewertungsvorgaben widerspiegeln) ein wesentliches Element dar, und schließlich ist das Instrument in rational strukturierte Domänen unterteilt.