Alejandro José Urbina Sánchez - Enfoque práctico e integral del soporte de vida

Hiperkalemia

El potasio es un electrolito involucrado en la conducción nerviosa, muscular y cardíaca. Su concentración normal en el cuerpo es entre 3.5 mEq/L y 5.5 mEq/L. La hiperkalemia es la alteración electrolítica que más se asocia con arritmias graves y PCR, para poder sospechar esta condición clínica nos apoyamos en tres aspectos fundamentales (6,7,8):

• La historia clínica en la que buscamos antecedentes que sugieran incrementos de los niveles séricos de potasio como enfermedad renal crónica (ERC), lesiones graves de tejido muscular (rabdomiólisis, quemaduras graves, síndrome de lisis tumoral), falla cardíaca crónica, diabetes mellitus y algunos medicamentos (IECAS, ARAII, diuréticos ahorradores de potasio, AINE, ß- Bloqueadores, trimetroprim).

• Los síntomas previos al PCR tales como parestesias, debilidad muscular, parálisis flácida y la hiporreflexia.

• Ayudas diagnósticas como los niveles séricos de potasio y el electrocardiograma (EKG). La medición del potasio sérico no está disponible en todos los centros de atención ni se cuenta de manera inmediata con el resultado, así que no es de ayuda en el contexto del paciente en PCR; por el contrario, el EKG y la monitoría del ritmo cardíaco por cardioscopio pueden mostrar alteraciones en su trazado compatibles con hiperkalemia, las más comunes son: ondas T altas y picudas, aplanamiento de las ondas P, QRS ensanchado, taquicardia, fibrilación ventricular o bloqueos AV.

El manejo de la hiperkalemia en el paciente con pulso depende de dos factores fundamentales que son los valores de potasio en sangre y la presencia o no de alteraciones en el EKG; sin embargo, en el paciente en PCR en quien se sospecha la hiperkalemia como posible origen, el primer paso es iniciar las maniobras de RCP básica y avanzada de alta calidad, y concomitantemente instaurar medidas que aumenten la probabilidad del retorno a la circulación espontánea en este contexto, estas son (7, 8):

• Gluconato de calcio (ampollas de 1 gr/10 ml): 15 a 30 ml IV (45-50 mg/kg IV) para pasar en 2 a 5 minutos, dosis que se puede repetir en 3-5 minutos. Esta medida tiene como objetivo estabilizar la membrana celular por medio de la restauración del potencial de membrana.

• Infusión de 10 UI de insulina regular + 25 gr de Dextrosa en Agua Destilada (DAD) en bolo; es decir 250 ml de DAD al 10% o 500 ml de DAD al 5%. Esta infusión tiene como objetivo aumentar el ingreso del potasio al espacio intracelular.

• Bicarbonato de sodio 50 mEq IV para pasar en 5 minutos diluidos en DAD al 5%. El rango de dosis es de 1 a 2 mEq/kg de peso.

• Una vez el paciente retorne a la circulación espontánea, se deben instaurar medidas para remover el potasio del torrente sanguíneo, esto se hace por medio de la hemodiálisis.

Imagen 3.Alteración en EKG por hiperkalemia ( 6).

Hipokalemia

Es definida como la concentración extracelular menor a 3.5 mEq/L. Se presenta en entidades relacionadas con aumento de las pérdidas (diarrea, uso de laxantes, vómito, aumento de las pérdidas renales o uso de diuréticos), disminución en el consumo o asociado a depleción del magnesio. La presencia de hipomagnesemia altera el transporte de potasio del espacio intra al extracelular e incrementa su excreción (6, 7, 8).

El EKG nuevamente juega un papel fundamental en el diagnóstico, la presencia de ondas T de baja amplitud o invertidas, depresión del segmento ST, ondas U en V2-V3 y bloqueos AV aumentan la sospecha diagnóstica ( 7).

En un paciente con hipokalemia y PCR inminente (arritmias ventriculares malignas) o ya en estado de paro, deben iniciarse las maniobras de reanimación básica y avanzada de alta calidad e iniciar medidas que aumenten la probabilidad de retorno a la circulación espontánea, tales como ( 7):

• Cloruro de potasio 10 mEq IV por vía periférica para infundir en 5 minutos o 2 mEq/minuto durante 10 minutos (una ampolla para infundir en 10 minutos). Se postula que, por cada 20 mEq infundidos, la concentración sérica de potasio aumenta en 0.2 mEq ( 12).

• Sulfato de magnesio 2 gr IV por vía periférica para infundir en 1-2 minutos empujado por 20 ml de solución salina normal y elevación de la extremidad ( 12).

Hipotermia

La hipotermia se presenta cuando la temperatura corporal está por debajo de 35° celsius (C), se clasifica en leve (35°-32°), moderada (32°-28°), grave (28°-24°). El PCR se presenta normalmente cuando la temperatura se encuentra por debajo de 24°. El diagnóstico debe hacerse, idealmente, con la toma de temperatura central (timpánica, vesical o rectal). Algunos signos como la pérdida del estado de conciencia y no tiritar indican mayor gravedad ( 7).

Uno de los principales factores que predisponen a una pérdida de la regulación de la temperatura y favorecen la hipotermia es el consumo de alcohol. Así mismo, las personas víctimas de ahogamiento en lagunas o ríos pueden ser llevadas al servicio de urgencias por sospecha de hipotermia. El enfriamiento corporal disminuye el consumo del oxígeno en la célula lo que confiere un efecto protector, a 18°C el cerebro puede soportar hasta 10 veces más hipoxia de lo que haría a 37°C, por tal motivo los pacientes con hipotermia deben recibir maniobras de reanimación por largo tiempo y no se debe certificar la muerte del paciente hasta que se haya regulado la temperatura (“nadie está muerto hasta que esté caliente y muerto”) ( 7).

En lo que respecta a las maniobras de RCP se deben tener en cuenta algunos aspectos diferenciales ( 7):

• No hay temperatura inferior límite para el inicio de las maniobras de RCP.

• La toma del pulso carotideo debe hacerse por espacio de 1 minuto.

• Dada la rigidez del tórax por la hipotermia, debe considerarse el uso de dispositivos mecánicos para realizar las compresiones torácicas.

• La bradicardia revierte espontáneamente con el recalentamiento, no se recomienda la implantación de marcapaso cardíaco.

• Si se detecta un ritmo desfibrilable, se debe usar la terapia eléctrica estándar, si el ritmo persiste luego de 3 descargas, debe diferirse las otras descargas hasta lograr una temperatura mayor a 30°C.

• Deben evitarse los medicamentos (vasopresores y antiarrítmicos) hasta que el cuerpo esté a una temperatura mayor de 30°C.

• No iniciar medidas de RCP ante signos de muerte irreversible (decapitación, sección completa del tronco, descomposición o cuerpo totalmente congelado).

• Ante temperatura corporal mayor de 30°C se deben realizar las maniobras de RCP convencionales.

Hipertermia

La hipertermia ocurre cuando el cuerpo falla en su capacidad de realizar la termorregulación y la temperatura corporal excede la homeostasis corporal. Se asocia a condiciones exógenas (exposición a fuentes de calor) o endógenas (producción de calor). Algunas de las condiciones patológicas asociadas a hipertermia son el colapso por calor, el golpe de calor y la hipertermia maligna. No existen estudios del manejo de estas condiciones clínicas en pacientes con PCR y por lo tanto no hay claridad si se deben hacer o no modificaciones en el protocolo de RCP convencional. Además de las maniobras de RCP de alta calidad, debe procurarse por realizar un enfriamiento corporal por medio de líquidos endovenosos (LEV) fríos; aplicando apósitos fríos en cuello, axilas e inglés y administrar dantroleno en casos de hipertermia maligna ( 7).

Hipovolemia

Se define como una reducción en el volumen intravascular. Es la principal causa de muerte por paro cardíaco traumático (7,8) es de aclarar que la RCP en paciente víctima de trauma es un contexto completamente diferente y no será abordado en el presente texto. Se considera absoluta cuando el origen es hemorrágico o relativa cuando se presenta en el contexto de un shock vasopléjico (anafilaxia y sepsis).