Alejandro José Urbina Sánchez - Enfoque práctico e integral del soporte de vida

• Sulfato de magnesio(ampolla de 2g/10 ml): es un componente importante de muchos sistemas enzimáticos, especialmente aquellos involucrados con la generación de ATP en el músculo. Juega un papel importante en la transmisión neuroquímica, donde disminuye la liberación de acetilcolina y reduce la sensibilidad de la placa motora terminal. Se usa en caso de taquicardia ventricular polimórfica, a dosis de 2 gramos (g), intravenoso por vía periférica directo, empujado por 20ml de solución salina normal y elevación de la extremidad. Se puede repetir a los 10 a 15 minutos ( 11).

– En pacientes que no están en paro con taquicardia ventricular polimórfica, en quienes se ha documentado prolongación del segmento QTc (puntas torcidas) o hipomagnesemia, se recomienda utilizar 2 g diluidos en 100 ml de dextrosa, para pasar en 10 minutos de forma intravenosa periférica. Debido a que el trastorno de base en estos pacientes es la prolongación del QT se debe dejar una infusión 2 g para 8 horas o dosis por horario de 2 g IV cada 8 horas, por 7 a 48 horas hasta que el intervalo QT sea < 500 milisegundos.

• Calcio(gluconato o cloruro): el calcio juega un papel vital en los mecanismos celulares que subyacen a la contracción del miocardio. Se emplea en circunstancias especiales como en hiperkalemia, sobredosis de bloqueadores de calcio y de betabloqueadores. En un paro cardíaco el calcio se puede proporcionar mediante una inyección intravenosa rápida. La dosis inicial es de 10 ml de cloruro calcio al 10%, dosis que puede repetirse si es necesario. La dosis por kilogramo de peso es 45 a 50 mg/kg IV.

– Tenga presente no administrar soluciones de calcio y bicarbonato de sodio simultáneamente por la misma vía, para evitar la precipitación.

• Bicarbonato de sodio(ampolla de 10mEq/10ml): podría considerarse su uso en casos de hiperkalemia e intoxicación por bloqueantes de canales de sodio (incluido los antidepresivos tricíclicos) asociados con QRS ancho, a dosis de 1 mEq/kg (7, 8).

A y B: Vía aérea y ventilación avanzada

Las pautas del soporte de vida enfatizan la importancia de mantener la oxigenación del cerebro como el objetivo más importante del manejo de las vías respiratorias, siendo subsidiaria la eliminación de CO 2y la protección de las vías respiratorias hasta que se logre un retorno de la circulación espontánea (ROSC).

Durante los primeros minutos después de un paro cardíaco, el suministro de oxígeno al cerebro está limitado principalmente por la reducción del flujo sanguíneo (no por el contenido sanguíneo en sí, el cual presuntamente está disminuido en circunstancias especiales como la hipoxia (ver adelante, causas reversibles de paro), lo que lleva a la recomendación de que la realización de compresiones torácicas de alta calidad tenga prioridad sobre la ventilación durante el período inicial del soporte de vida.

El manejo de las vías respiratorias durante un paro cardíaco generalmente comienza con una estrategia básica como la ventilación con BVM, la cual podría seguirse usando durante las maniobras de RCP avanzada pues no hay evidencia contundente que confirme que el manejo avanzado de la vía aérea con IOT o dispositivos supraglóticos mejore la sobrevida o los resultados neurológicos. Sin embargo, puede ser útil para los reanimadores dominar una estrategia avanzada de vía respiratoria (tubo orotraqueal), así como una segunda estrategia (de respaldo, como los dispositivos supraglóticos) para usar si no pueden establecer el primero de elección.

No hay un momento exacto durante las maniobras de RCP en el cual la literatura recomiende realizar la IOT, la decisión final sobre el uso, tipo y momento de una vía aérea avanzada requerirá la consideración de una serie de características del paciente y del proveedor que no se definen fácilmente en una recomendación global. Lo que sí se recomienda es lo siguiente:

• En presencia de operadores entrenados, la IOT o los dispositivos supraglóticos pueden ser usados una vez su equipo esté listo para el procedimiento y este no interfiera con la calidad de la RCP.

• Si la adecuación de una vía aérea avanzada afecta las compresiones torácicas, los reanimadores pueden considerar posponer la inserción de la vía aérea hasta que el paciente no responda a los intentos iniciales de reanimación y desfibrilación u obtenga retorno a circulación espontánea.

• La realización de la IOT y la verificación del tubo orotraqueal (TOT) deben realizarse con mínimas interrupciones de la RCP.

Desde la instauración de la emergencia sanitaria por COVID-19 se definió que para asegurar con éxito al primer intento la intubación orotraqueal, se pueden suspender las compresiones torácicas.

• No se deben usar medicamentos para sedar o relajar el paciente que está en paro cardiorrespiratorio y se le van a realizar maniobras avanzadas para el manejo de la vía aérea.

• No se recomienda hacer presión cricoidea (maniobra de Sellick) (COR 3 LOEC-LD).

• Una vez realizada la IOT, se aconseja usar una onda de capnografía para confirmar la posición del TOT, monitorear su correcta posición y la calidad de la RCP.

• En pacientes con IOT que continúen en paro cardiorrespiratorio, la ventilación debe realizarse de manera asincrónica con las compresiones torácicas, suministrando una respiración cada 6 segundos (10 respiraciones por minuto).

Se recomienda utilizar filtro microbiológico (filtran virus o bacterias) al emplear un BVM o cuando se cuente con un dispositivo supraglótico o tubo orotraqueal.

Pacientes con ritmos desfibrilables

Una vez reconocido el estado de PCR se activa el sistema de emergencias, se inician las maniobras de RCP básicas y se conecta el paciente a una fuente de oxígeno de alto flujo; es importante mencionar que los efectos deletéreos de la hiperoxia en el síndrome posparo no se extrapolan al estado intraparo (1,3).

Tabla 1.Ritmos de paro cardíaco (1,4,5).

Desfibrilables	No desfibrilables
FIBRILACIÓN VENTRICULAR Actividad eléctrica desorganizada que se define como un patrón oscilatorio muy rápido e irregular, con deflexiones de amplitud y contorno variable, sin lograr identificar componentes auriculares o ventriculares ( 1).	ASISTOLIA Ausencia de actividad eléctrica ventricular (1,4).
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO Representa la actividad eléctrica organizada del miocardio ventricular, que característicamente NO produce contractilidad para mantener perfusión ( 1).	ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO Despolarización eléctrica organizada del corazón, sin actividad mecánica cardíaca suficiente para generar un ritmo que permita la perfusión corporal adecuada (1,5).

Independientemente de si se trata de un PCRIH o PCREH, el ritmo cardíaco debe ser identificado lo más pronto posible dentro de las maniobras de reanimación, lo que permitirá el inicio inmediato de la terapia eléctrica tipo desfibrilación en los ritmos que se definen como desfibrilables (TVSP y FV). La desfibrilación es la medida terapéutica que ha demostrado mejoría en el retorno a la circulación espontánea en este tipo de pacientes, con una efectividad del 85%-98% para equipos con onda bifásica. Hay que aclarar que en el escenario intrahospitalario debe preferirse el uso del desfibrilador manual sobre el desfibrilador externo automático (DEA) (1,3,9). Algunos aspectos para tener en cuenta al usar la desfibrilación son: