Alejandro José Urbina Sánchez - Enfoque práctico e integral del soporte de vida

• Ubique las paletas o los parches: la posición convencional es esternal-apical. Uno de los electrodos se instala a la derecha del esternón, debajo de la clavícula. La paleta o el parche apical se ubica en la línea medio axilar izquierda. Tenga presente que hoy en día más pacientes se presentan con dispositivos médicos implantables (cardiodesfibriladores, cardioversores o marcapasos); se recomienda situar el electrodo al menos 8 cm de distancia o emplear una posición alterna para los electrodos (anterolateral o anteroposterior) ( 9).

• Con miras a disminuir la impedancia del tórax se debe: aplicar gel transmisor, disminuir el vello corporal, retirar humedad, poner las paletas en posición transversal; además el electrodo apical debe estar libre de cualquier tejido mamario y se recomienda que el operador cuando usa las paletas, las aplique firmemente contra el tórax (se estima una fuerza de 8 kg en el adulto, con la cual mejora la interface entre el electrodo y la piel además que se reduce el volumen torácico) (1,9).

• Recuerde que uno de los criterios de compresión de alta calidad implica disminuir al máximo las interrupciones ( 10). La pausa previa a la descarga debe mantenerse en un mínimo absoluto. Para minimizar este tiempo se recomienda:

– Cargar el desfibrilador manual durante las compresiones torácicas antes o después de un análisis de ritmo programado (precarga).

– Continuar las compresiones durante la carga del desfibrilador. Esta estrategia depende de un equipo eficiente, coordinado por un líder que se comunique de forma efectiva.

• El operador debe garantizar la seguridad del equipo de atención, por lo tanto, debe avisar previamente que va a realizar una descarga y antes de realizarla, asegurarse de que nadie esté tocando al paciente.

• Deben preferirse los desfibriladores bifásicos sobre los monofásicos. La dosis en los bifásicos es 120-200 julios (J) y en caso de usar un monofásico, la dosis es 360 J. Si se desconocen las características del equipo, debe usarse la mayor dosis posible o la recomendada por el fabricante (1,3).

• Se define una desfibrilación exitosa como aquella que da por terminada la arritmia en los 5 segundos posteriores a la descarga.

• No se recomienda el uso de dosis escalonada de energía, en caso de necesidad de descargas repetitivas intermitentes (cada dos minutos), es decir, deben usarse dosis fijas (360 julios o 200 julios según el desfibrilador), teniendo como punto de partida las recomendaciones del fabricante del equipo y la mayor dosis posible en el desfibrilador manual (1,9).

• No se recomienda el uso de descargas continuas en caso de FV o TVSP refractarias; es decir, solo se recomienda usar descargas repetitivas intermitentes (1,9).

• La decisión de realizar la desfibrilación se toma luego de analizar el ritmo cardíaco, al terminar cada ciclo de dos minutos, y definir que el ritmo es desfibrilable (1,3,9,10).

Inmediatamente después de la descarga inicial se reinician las compresiones torácicas de alta calidad por dos minutos, simultáneamente se obtendrán dos accesos venosos periféricos si no se cuenta aún con ellos (o en su defecto, un acceso intraóseo); al terminar los dos minutos se verificará el ritmo cardíaco de paro y se procederá según lo encontrado, ritmo desfibrilable o no (algoritmo 1) (1,3,10). La presencia de pulso central solo debe verificarse en caso de presentarse un cambio en el ritmo cardíaco (por ejemplo, morfología del QRS o de la frecuencia) al terminar cada ciclo de dos minutos (1,3).

Si se continúa ante la presencia de un ritmo desfibrilable se aplicará la segunda descarga, sin verificar el pulso central previamente, siguiendo las recomendaciones ya descritas; se repite el ciclo (reinicio de compresiones torácicas/ventilaciones) por dos minutos, simultáneamente se inicia el uso del único vasopresor recomendado a la fecha: adrenalina (ampollas de 1 mg/1ml) cada 3 a 5 minutos hasta el retorno a la circulación espontánea o el cese de las maniobras de RCP, indicando al equipo de atención que su aplicación debe ser seguida por un bolo de 20 ml de SSN 0.9% y elevar la extremidad por la cual se administró el medicamento (1,3). En cuanto al uso de vasopresores en ritmos desfibrilables debe considerarse:

• Iniciar la dosis luego de la segunda descarga y en la forma de uso ya descrita. Dosis mayores a 1 mg no son recomendadas (1,3,6,7).

• La administración de otros vasopresores (metoxamina o isoproterenol), con o sin adrenalina durante las maniobras de RCP avanzada, no ofrecen ventajas sobre la aplicación de solo adrenalina. Respecto a la vasopresina, durante el paro cardíaco, puede considerarse la administración en combinación de la adrenalina, pero al igual que los otros vasopresores no ofrece ninguna ventaja como sustituto de la adrenalina por sí sola (1,3).

• La evidencia epidemiológica acerca del uso de adrenalina en un episodio de PCR es controversial y varía según el escenario (intra o extrahospitalario) y el ritmo cardíaco de paro (desfibrilable o no). En casos de PCREH, escenario en el que se han realizado los principales estudios clínicos, su uso se asocia a un aumento de la sobrevida al alta hospitalaria, mejor resultado neurológico, mayor retorno a la circulación espontánea y aumento en la sobrevida a la admisión hospitalaria, sin embargo, estos resultados no son reproducibles ni consistentes en todos los estudios.

Pasados los dos minutos se verifica nuevamente el ritmo cardíaco, de persistir un ritmo desfibrilable, se debe administrar una nueva desfibrilación (la tercera) y reiniciar de manera inmediata el ciclo de compresiones torácicas/ventilaciones por dos minutos; simultáneamente se ordena el inicio intravenoso de un antiarrítmico (amiodarona o lidocaína), decisión para la cual deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones (1,3,11):

• Se debe considerar su inicio en casos de FV/TVSP que no respondan a las compresiones torácicas, la terapia eléctrica y el uso de vasopresor. El objetivo es aumentar la tasa de éxito en las siguientes descargas. El uso de antiarrítmicos se asocia a un aumento del retorno a la circulación espontánea en pacientes con FV/TVSP refractarias a la desfibrilación (que no responden a la primera descarga) pero no tienen impacto en la sobrevida al alta hospitalaria ni en el resultado neurológico.

• Puede elegirse la amiodarona o la lidocaína, no hay diferencias significativas entre ellas. Se recomienda elegir uno de los dos medicamentos y no el uso intercalado de ellos.

• La amiodarona (ampollas de 150 mg/3 ml) debe iniciarse en dosis de 300 mg luego de la tercera descarga y podría usarse una dosis adicional de 150 mg después de la quinta descarga.

• La lidocaína (ampollas al 1% o 2%, es decir, 10 mg/ml o 20 mg/ml respectivamente) debe iniciarse en dosis de 1-1.5 mg/kg luego de la tercera descarga y podría usarse una dosis adicional de 0.5-0.75 mg/kg después de la quinta descarga.

• La evidencia clínica del uso de antiarrítmicos en PCRIH se extrapola de estudios en el escenario extrahospitalario. A la fecha de la revisión de la guía de reanimación por parte de la ILCOR en el año 2018, no se encontraron ensayos clínicos controlados de uso de antiarrítmicos en pacientes con PCRIH. Se considera que estos medicamentos pueden ser administrados de manera más temprana en el ambiente intrahospitalario ( 11).

El procedimiento anterior debe repetirse cada dos minutos: desfibrilación cuando está indicada, compresiones torácicas/ventilación y detección de ritmo; tomando las respectivas decisiones en consecuencia. En caso de presentarse un cambio en el ritmo, se debe verificar inmediatamente el pulso central por un espacio no mayor de 10 segundos y proceder según lo encontrado, así ( 1):