Alejandro José Urbina Sánchez - Enfoque práctico e integral del soporte de vida

12. Dieckmann R. Valoración pediátrica. Medicina de emergencias pediátricas. 5.ª ed. EE. UU.: American Academy of Pediatrics; 2015.

Capítulo 4.Soporte avanzado de vida adulto

Alfredo Caballero Arenas

Médico, Especialista Medicina de Urgencias

Andrés Felipe Estrada Atehortúa

Médico, Especialista Medicina de Urgencias

Junior Emmanuel Hidalgo Orozco

Médico

Felipe Carrasco Vélez

Médico, Residente de Ortopedia

Introducción

El soporte avanzado de vida consiste en realizar una serie de conductas médicas encaminadas a contrarrestar la causa del paro cardiorrespiratorio y de esta manera lograr el retorno de la circulación espontánea en el paciente. Esto incluye el uso de vasopresores, el uso de antiarrítmicos, la aplicación de terapia eléctrica intermitente según el ritmo cardíaco encontrado durante el paro cardiorrespiratorio (PCR), el momento adecuado de realizar una intubación orotraqueal (IOT) y el inicio de terapia médica dirigida a contrarrestar las posibles causas reversibles del PCR.

El PCR se presenta en el escenario extrahospitalario o intrahospitalario. En ambos el primer paso de la atención es reconocer el estado de paro cardíaco, luego activar el sistema de emergencias médicas e iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) básicas y procurar por una desfibrilación temprana en caso de estar indicada; estas medidas terapéuticas en conjunto son las que más han demostrado mejorar el retorno a la circulación espontánea y la sobrevida al alta hospitalaria, por encima del inicio de vasopresor, el uso de antiarrítmicos o la IOT inmediata ( 1).

La incidencia, causas, ritmo cardíaco intraparo y sobrevida al alta hospitalaria pueden variar según el escenario del PCR, intra o extrahospitalario. Así:

• Incidencia del paro cardiorrespiratorio intrahospitalario (PCRIH): en los Estados Unidos de Norteamérica se estima en 292.000 casos por año, dicho de otra manera, 9 a 10 casos por cada 1000 pacientes hospitalizados. La incidencia del paro cardiorrespiratorio extrahospitalario (PCREH) se calcula en 350.000 casos por año.

• Causas del PCRIH clásicamente se han dividido en origen cardíaco (arritmias, falla cardíaca o infarto agudo de miocardio) o no cardíaco, siendo las causas cardíacas las más frecuentes (50%-60%) y en segundo lugar la falla respiratoria (15%-40%), la cual es más frecuente en pacientes con hospitalizaciones prolongadas; de igual manera el origen cardíaco es el más usual en el PCREH.

• Tipo de ritmo: el ritmo cardíaco durante el PCR más frecuente en ambos escenarios son los ritmos no desfibrilables, presentándose en un 80% de los casos.

• La sobrevida al alta hospitalaria es de aproximadamente 25% en PCRIH y del 10%-12% en PCREH ( 2).

El punto de partida para iniciar las maniobras de RCP avanzada es la identificación del ritmo cardíaco intraparo lo más pronto posible, lo que permitirá agrupar los pacientes en dos grupos, aquellos con ritmos desfibrilables (taquicardia ventricular sin pulso – TVSP y fibrilación ventricular – FV) y aquellos con ritmos no desfibrilables (Asistolia y actividad eléctrica sin pulso – AESP); con base en esto se tomarán las decisiones posteriores (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) ( Tabla 1).

En el presente documento se revisarán los aspectos más importantes acerca del algoritmo de abordaje de los ritmos desfibrilables y los no desfibrilables. Recomendamos al lector tener claro los conceptos de RCP de alta calidad y la manera adecuada de realizarla, de este modo podrá aprovechar al máximo la presente revisión.

CABD secundario

Los algoritmos de atención del paciente en paro se basan en la determinación del tipo de ritmo (desfibrilable o no desfibrilable), razón por la cual esta detección se constituye como una prioridad. Previo a la revisión de este destacado aspecto presentamos a continuación el CABD secundario pues se acopla, como veremos posteriormente, al proceso de atención y acompaña en paralelo el desarrollo de los algoritmos del soporte avanzado.

C: Circulación, accesos vasculares

El enfoque tradicional para emplear la farmacoterapia de emergencia es por vía intravenosa periférica. Sin embargo, la obtención de un acceso intravenoso en condiciones emergentes puede resultar un desafío según las características del paciente y experiencia del operador que provoca retrasos en los tratamientos farmacológicos. Por lo anterior, el acceso intraóseo (IO) se implementa cada vez más como un enfoque de primera línea para el acceso vascular emergente, debido a la relativa facilidad y velocidad con que se puede lograr, una mayor tasa de instauración exitosa en comparación con la canulación intra venosa y el riesgo de procedimiento relativamente bajo.

El establecimiento de una vía intravenosa periférica sigue siendo un enfoque inicial razonable, pero se puede considerar el acceso IO cuando una vía intravenosa no es exitosa o factible.

Farmacoterapia - Medicamentos vasopresores

La adrenalina(ampolla de 1mg/1ml) se recomienda para administrar a pacientes en paro cardíaco (COR · LOE B-R). Con base en los protocolos utilizados en los ensayos clínicos, es razonable suministrar 1 mg de adrenalina cada 3 a 5 min.

Respecto al tiempo para administrar en pacientes con ritmo no desfibrilable es aconsejable aplicarla tan pronto como sea posible; en caso de ritmos desfibrilables se sugiere el uso de adrenalina después de que hayan fallado los intentos iniciales de desfibrilación.

Farmacoterapia - Medicamentos no vasopresores

A continuación, se hace una presentación de los medicamentos sin efectos hemodinámicos directos (“no presores”) como medicamentos antiarrítmicos y otros como el magnesio, bicarbonato de sodio y calcio, que no se recomiendan de forma rutinaria, pero que en algunos casos seleccionados o circunstancias específicas (como se describe más adelante en las causas reversibles de paro), pueden tener un posible beneficio.

• Amiodarona(ampolla de 150mg/3ml): derivado de benzofurano yodado con propiedades electrofisiológicas complejas; aunque está clasificado como un agente antiarrítmico de clase III de Vaughan-Williams, debido a su inhibición de los canales de potasio de salida, el fármaco también tiene efectos de bloqueo de los canales de sodio de clase I, efectos antiadrenérgicos de clase II y efectos de bloqueo de los canales de calcio de clase IV. Está indicada en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), refractarias, en estos casos se recomienda una dosis intravenosa inicial de 300 mg de forma directa, empujar con bolo de 20 ml de solución salina, la dosis inicial de amiodarona se administra luego del tercer intento de desfibrilación.

– Otras indicaciones como control de TV monomórfica hemodinámicamente estable, taquicardia de complejo ancho de origen incierto, taquicardias supraventriculares no controladas por adenosina, maniobras vagales, o para controlar la frecuencia ventricular rápida en fibrilación auricular o taquicardias de complejos anchos, debidas a la conducción de la vía accesoria en arritmias atriales prexcitadas se revisarán en el capítulo de arritmias .

• Lidocaína(vial de 50ml al 2% -20mg/1ml-): es un fármaco antiarrítmico estabilizador de la membrana que actúa aumentando el período refractario de los miocitos. Disminuye la automaticidad ventricular y su acción estética local suprime la actividad ectópica ventricular. La lidocaína suprime la actividad de los tejidos arritmogénicos despolarizados e interfiere mínimamente con la actividad eléctrica de los tejidos normales. Está indicada en fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), refractarias, a una dosis inicial de 100 mg (1–1,5 mg/kg) a la tercera descarga. Se puede aplicar un bolo adicional de 50 mg, si es necesario, tras la quinta descarga. La lidocaína es menos eficaz en presencia de hipokalemia e hipomagnesemia, que deben corregirse de inmediato.