Alejandro José Urbina Sánchez - Enfoque práctico e integral del soporte de vida

• Presencia de pulso:verificar respiración e iniciar soporte ventilatorio en caso de paro respiratorio o iniciar cuidados posparo.

• Ausencia de pulso:definir cambio a algoritmo de ritmo no desfibrilable.

El retorno a la circulación espontánea se comprueba por medio de la presencia de pulso central y presión arterial, aumento abrupto y sostenido en la onda de capnografía (≥ 40 mmHg) u ondas de presión arterial espontánea en caso de contar con un catéter de monitoría intraarterial ( 1).

Pacientes con ritmos no desfibrilables

Durante un episodio de PCR, independiente si se trata de un PCRIH o PCREH, al identificar el ritmo cardíaco de paro podemos encontrar un ritmo no desfibrilable (asistolia o AESP) hasta en el 80% de los casos ( 2).

• Asistolia:es la ausencia de actividad eléctrica y mecánica cardíaca, se representa por una línea isoeléctrica y plana. Ante la presencia de asistolia deben iniciarse maniobras de RCP y, sin suspenderlas, verificar todas las conexiones del equipo (dispositivo-cables, cables-paciente, dispositivo-paletas, paletas-paciente). Adicionalmente, verificar cuidadosamente el trazado electrocardiográfico en búsqueda de actividad eléctrica, ya que la presencia de estas indica que se puede obtener respuesta ante la estimulación cardiotorácica. Si hay duda de si se trata de una asistolia o una fibrilación ventricular fina, no hay verdadero beneficio en establecer la diferencia (en este caso no hay indicación de cambiar la sensibilidad o cambiar la derivada) y no se debe intentar la desfibrilación; por el contrario, continuar las compresiones y las ventilaciones teniendo presente que, si son de alta calidad, puede mejorar la amplitud y la frecuencia de una posible FV y mejorar la tasa de éxito ante una descarga (1,3,4).

• Actividad eléctrica sin pulso (AESP):es definida como una disociación entre la actividad eléctrica y la actividad mecánica del corazón. Se manifiesta por tener un ritmo cardíaco organizado sin evidencia de contracción miocárdica y, por lo tanto, sin pulso. De acuerdo con esta definición, cualquier arritmia sin presencia de pulso, diferente a la FV o la TVSP, debe ser considerada una AESP. Un fenómeno llamado pseudo-AESP se refiere a la ausencia de pulso y una débil contracción cardíaca evidenciada por ecocardiografía, pero que no logra generar pulso; en términos prácticos y dada la escasa disponibilidad de esta ayuda diagnóstica, todos los pacientes deben ser enfocados como una AESP (1, 3, 4, 5).

Una vez se identifica un ritmo no desfibrilable se debe reiniciar el ciclo de compresiones torácicas/ventilaciones por dos minutos y desde el primer ciclo iniciar la adrenalina en dosis; intervalo y forma de aplicación ya descrito. En caso de PCRIH con ritmo no desfibrilable, el uso temprano de adrenalina (1 a 3 minutos) se asocia con aumento en el retorno a la circulación espontánea, sobrevida al alta hospitalaria y mejor resultado neurológico. Recuerde que se debe verificar el ritmo cada dos minutos y si se presenta un cambio en este, proceder a comprobar la presencia de pulso y proceder según hallazgos (1,3,6,7).

Imagen 1.Algoritmo universal de manejo de paro cardíaco ( 1).

Los ritmos no desfibrilables se relacionan con situaciones clínicas que en algunos casos podrían ser reversibles si reciben un tratamiento adecuado y oportuno, es por esto por lo que en este escenario clínico el equipo de atención, además de las medidas estándar, debe iniciar lo antes posible la búsqueda activa de esta probable causa y proceder con su corrección inmediata. El factor diferenciador en el abordaje y pronóstico de este escenario clínico es la búsqueda y resolución de la probable causa. Tradicionalmente las guías internacionales de RCP recomiendan iniciar esta búsqueda por medio las 5Hs y 5Ts (hipovolemia, hipoxemia, hidrogeniones, hipo/hiperkalemia e hipotermia; y neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, toxinas, trombosis coronaria y tromboembolismo pulmonar); sin embargo, algunos otros autores solo mencionan 4Hs y 4Ts excluyendo los hidrogeniones y la trombosis coronaria (1,3,6,7,8).

Es importante mencionar que el enfoque diagnóstico de las probables causas debe hacerse de manera rápida, basado en los antecedentes del paciente, los factores de riesgo, la enfermedad actual y la evolución clínica; son pocas las ayudas diagnósticas que podemos utilizar y la no disponibilidad inmediata del resultado en este escenario hace difícil estar plenamente seguros del diagnóstico. Se recalca que no se debe ordenar la toma de paraclínicos durante el PCR.

El análisis del ritmo cardíaco en la telemetría (cardioscopio) durante el PCR podría ayudar a diferenciar las 5Hs y 5Ts, dividiéndolas según la amplitud del complejo QRS. Se asume que el QRS estrecho es relacionado a problemas mecánicos cardíacos como el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión o el tromboembolismo pulmonar (TEP). Por el contrario, el QRS ancho se asocia a trastornos metabólicos o isquémicos, por ejemplo, hipo/hiperkalemia o intoxicación por bloqueadores de canales de sodio. La AESP por trombosis coronaria (infarto agudo de miocardio) podría manifestarse con complejos QRS anchos o estrechos. Otras ayudas diagnósticas como la ecocardiografía se reservan para personal entrenado en su realización e interpretación. No se deben solicitar gases arteriales durante el PCR pues técnicamente es difícil tomar la muestra en un paciente que no tiene pulso, se desvía la atención del personal de enfermería hacia una actividad innecesaria y además el resultado de estos puede tomar varios minutos ( 5).

A continuación, haremos una breve revisión acerca del diagnóstico y manejo de algunas de las 5Hs y 5Ts. Remitimos al lector al documento de reanimación en el paciente intoxicado para revisar lo referente a ese tema. No se menciona la acidosis (hidrogeniones) pues no existe evidencia de que apoye el uso de bicarbonato IV en estos pacientes, ni tampoco la trombosis coronaria, en tanto las maniobras convencionales de RCP no varían y tienen como objetivo buscar el retorno a la circulación espontánea para poder llevar el paciente a coronariografía inmediata.

Imagen 2.Algoritmo para la aproximación sistemática de las causas reversibles de paro cardiorrespiratorio según la morfología del QRS ( 5).

Hipoxia

Es la causa más común de PCR de origen no cardíaco. Su manifestación más frecuente es la desaturación, llegando a comprometerse el estado de consciencia cuando la saturación de oxígeno es menor al 60%. Basado en datos de estudios en animales, se postula que el PCR puede presentarse 3 a 11 minutos luego del inicio de la asfixia.

Dentro de las enfermedades más importantes relacionadas con el desarrollo de PCR secundario a hipoxia se mencionan: el episodio de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, el asma casi fatal, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada y la neumonía ( 7).

Los objetivos del tratamiento durante la RCP son la resolución de la posible causa y el manejo avanzado de la vía aérea de una manera precoz para evitar la hipoxemia prolongada y la consecuente encefalopatía hipóxico-isquémica como secuela. La revisión del tratamiento de cada una de las causas mencionadas escapa a los objetivos del presente documento (6,7,8).