Ivan Darrault-Harris - Psiquiatría de la elipse

Esto es así porque la expresión del niño está lejos de ser únicamente verbal, lo cual obliga al cuidante a apelar a otros recursos: por lo menos, a usar la plastilina para modelar y el dibujo. A pesar de todos los ensayos de «leyenda» (en el sentido cartográfico del término), estos recursos son mucho menos explorados que el campo del lenguaje (en el sentido lingüístico de «conjuntos de significantes verbales»).

La posición de los cuerpos en el espacio y la duración de las sesiones tampoco pueden modelarse por las reglas precisas del encuentro con el adulto.

Del mismo modo, la configuración cuidante misma tiene que ser inventada para cada niño en particular. Y esa diversidad de propuestas terapéuticas permite hacer una elección que, por sí sola, puede ya tener sentido. De tal manera que la configuración propuesta, variable de una indicación a otra, en el espacio, en el tiempo, de acuerdo con los actores en presencia, centrada en un objeto mediador particular, que favorece tal o cual modo de expresión, es lo más importante en el tratamiento.

Tantas figuras son posibles que, por su disposición —influenciada también por lo que los cuidantes proyectan en ella de sus problemáticas personales e institucionales—, desplazan no pocos dramas familiares reprimidos, que el niño repite en su propia carne y en su comportamiento, y a su manera, a falta de una superación y de una metabolización individual y colectiva.

Todas las formas de cuidados son posibles, tanto porque la diversidad de cuidantes es muy importante en una complementariedad que es fuente de enriquecimientos recíprocos, como porque el modo de aproximación elegido sea el fantasma (psicoterapeuta de filiación psicoanalítica), la realidad (educador), el cuerpo (psicomotricista), la emisión vocal (ortofonista), etc. Si el equipo es un mito caro a la psiquiatría, es, no obstante, raramente realizado de hecho en un servicio de psiquiatría de adultos, que lo divide en «responsables» y en «personal de ejecución». Del mismo modo, los servicios somáticos se miden a escala médica, y sus miembros se disponen jerárquicamente en relación con ese saber.

En cambio, la pluralidad de acercamientos en psiquiatría infanto-juvenil es una necesidad, y no se puede concebir cómo un servicio podría prescindir de tal o cual interviniente. Nadie hace bajas tareas y todos son indispensables, cada cual en una función y con una competencia específicas. ¿No es esa una de las condiciones necesarias para el advenimiento de una multidisciplinariedad que no se convierta en una engañifa?

La psiquiatría, a su vez, no resume el saber. Se confronta, más bien, con intervenciones específicas que es incompetente para llevar a cabo. Si cada uno interviene según su competencia y su función, el todo se hace en nombre de un proyecto terapéutico común. En ese sentido, la práctica sectorial pública no reproduce las separaciones por niveles habituales en el dominio asociativo, el cual separa los acercamientos terapéutico, educativo, adaptativo, pedagógico, etc. La especificidad del sector reside, en cambio, en esa multiplicidad de aproximaciones reunidas en un marco unificado. Los mismos especialistas (ortofonistas, por ejemplo) son incluidos en el proyecto terapéutico desde el momento en que franquean la puerta del intersector, el cual es un dispositivo de cuidados, mientras que no pueden, quiéranlo o no, dejar de inscribirse en los cursos de capacitación «Educación Nacional», que han motivado el nacimiento de los CMPP (Centros Médico-Psico-Pedagógicos).

Si el marco es multitécnico en el nivel de la práctica, es referencial en el plano de la teoría. En el día a día se viven y se ponen en marcha situaciones que permiten experimentar una superación de diferencias teóricas pretendidamente irreductibles. Se descubren incompatibilidades, se construyen sincretismos y se refuerzan con cada éxito terapéutico. A veces, los actores del intersector se pierden en él, a veces, para reunir los trozos dispersos y hacer con ellos una teorización algo coherente; logran, ya individualmente, ya a escala de un servicio como entidad, inventar elaboraciones propias, y crear representaciones nuevas del niño y de sus trastornos. Ese esfuerzo raramente es del todo exitoso, pero permite una reflexión no estereotipada de la práctica.

No se trata, ahora, de subordinar una práctica a una concepción patogénica de la cual sería la simple aplicación, sino de crear una metodología para una práctica abierta. Eso es lo que nosotros intentamos modestamente en este libro, que no presenta una teoría más sobre el origen de los trastornos, sino más bien una metodología de la terapia y una evaluación de sus resultados.

En el camino, las exclusiones rígidas y los dogmatismos amenazan con vacilar un poco. Citaremos, particularmente, la pretendida necesidad de una explicación de los trastornos para curarlos, explicación que se encontraría en las manos del terapeuta. Ahora bien, si un niño resuelve sus dificultades sin forzosamente comprender su origen, tampoco es obligatorio que el cuidante haya comprendido todo aquello que ha determinado la constitución de sus trastornos. Tendremos ocasión de volver más adelante sobre este punto fundamental.

Nos limitaremos ahora a la propuesta del diagnóstico.

Todo proceder nosográfico se basa en la descripción de entidades mórbidas que se fijan y se convierten en «estados» patológicos-tipo. El asunto no deja de recordar eso que se denomina «estado adulto», como si constituyera una etapa, un resultado no dinámico. Ser verdaderamente adulto es, por el contrario, poder conciliar en sí mismo las múltiples facetas del niño, del adolescente, del adulto, saber que es loable y no reprensible regresar de vez en cuando (es decir, jugar al retorno en una versión actual) para otras veces llegar a controlarse. Brevemente, ser adulto consiste en enriquecerse con sus posibilidades sin renegar de sus «seres» anteriores.

La psiquiatría infanto-juvenil utiliza las categorías nosográficas, pero en su dominio estas son muy variadas y han sufrido acomodos mucho más considerables que las de la psiquiatría de adultos. Por ejemplo, en menos de un siglo, los mismos niños han sido llamados: débiles mentales, dementes precoces, psicóticos, borderline o disarmónicos.

Sin duda, es capital, en nuestra opinión, distinguir entre lo que pertenece al orden de la psicosis, al orden de la neurosis y al orden de la debilidad. Pero es, con certeza, más provechoso identificar la posición del niño respecto a las categorías de sujeto , de destinador y de objeto . Uno se da cuenta entonces —como demostraremos con los ejemplos clínicos expuestos más adelante— de que el niño puede ocupar sucesivamente posiciones muy diferentes (cuando no simultáneamente). Corresponde al terapeuta, en consecuencia, responder a la posición que considere la menos patológica, es decir, la más dinámica: la veremos particularmente en la historia de Yann. Del mismo modo, un estudio lingüístico riguroso del lenguaje de los niños psicóticos permite poner en evidencia la variabilidad de sus organizaciones.

De esa manera, uno se libera progresivamente de los escritos sobre las clasificaciones totalitarias de todos los estados enfermos, marcados por el espíritu del siglo XIX.

Los acercamientos diacrónicos a la patología infanto-juvenil, a la plasticidad del cuadro clínico, al dinamismo evolutivo de las expresiones sintomáticas —espontáneamente o bajo el efecto de la terapia— demuestran la fuerza inmediata de transformación que actúa en el niño. La variabilidad —para los mismos niños— y las opciones diagnósticas —eventualmente, por los mismos cuidantes de un momento a otro— no reflejan simplemente cambios en las referencias teóricas, sino la plasticidad misma del niño. Dicha plasticidad es tal que nos lleva a pensar que los cambios de organización patológica sobrepasarían el dominio procesal para alcanzar el dominio estructural. ¿Los niños reorganizan a tal punto su economía interna como para modificar su estructura mental? La pregunta merece ser planteada. No es raro, en efecto, constatar que, después de un trabajo de cuidados importante, algunos niños no se presenten más como psicóticos o como neuróticos graves: han accedido a una organización psíquica diferente. Solo persisten algunas cicatrices como tendencias al aislamiento o trastornos de articulación, por ejemplo.