Ivan Darrault-Harris - Psiquiatría de la elipse

La norma para los niños asistidos en psiquiatría infanto-juvenil es, pues, el cambio: toda descripción fija del mismo cuadro clínico después de un año de cuidados debe revisar completa y profundamente las actitudes terapéuticas.

Así como el niño crece y modifica su cuerpo, las transformaciones de su economía mental son la regla. Por lo demás, es probable que el dinamismo del adulto sea también más importante de lo que se dice; la maldición de la creencia en la cronicidad de los trastornos es un factor de refuerzo de ese inmovilismo.

Ese dinamismo propio de la psiquiatría infanto-juvenil es tal que no puede dejar de plantear la cuestión del origen, de la acción preventiva que evite la organización patológica. Pero lo patológico no es en sí mismo más que una figura de un conjunto: la salud tanto individual como colectiva. La terapia, que el legislador denomina «prevención terciaria», se integra en el proyecto de «salud mental» para toda una población. Porque la acción cuidante es un medio al servicio de la salud, pero no el único.

El intersector es solicitado para acciones de prevención que, o bien conciernen a individuos atendidos en directo, o a aquellos en terapia mediatizada.

Algunos servicios sacrifican mucho en esa tarea por atender, ya sea a la formación de nodrizas, o a trabajos psicosociológicos con juegos de roles sobre la relación de los sectores sociales con la decisión, con el dinero, o a un estudio comparativo del espacio de las guarderías infantiles. Otros no se dedican a sus tareas sino excepcionalmente. Eso no tiene ninguna importancia: basta con que un solo cuidante haya participado una sola vez en una reunión de padres de alumnos sobre un tema determinado para que toda acción terapéutica quede incluida en un plan más amplio referido al bienestar del niño y del conjunto social.

Ese trabajo, en los límites, es el resultado lógico de la relativización topográfica a la que ha procedido el equipo sectorial.

El sector había procedido ya a una ampliación al concebir el hospital como un polo entre otros, no forzosamente indispensable. La psiquiatría de sector efectúa, pues, una apertura y una descentralización respecto al modelo hospitalocéntrico tradicional. La psiquiatría infanto-juvenil, disponga o no de lugares propios de hospitalización, está aún más descentralizada, aunque solo sea por la necesidad de evitar las rupturas entre el niño y su familia, o de hacerlas lo más breves posible.

Si bien a los prácticos de establecimientos privados o semipúblicos, del tipo IMP (Internados Médico-Pedagógicos) les está permitido circunscribir su acción a los altos muros de la institución, el intersector, en cambio, es una estructura de varios lugares interactivos (veremos en el capítulo III que, por nuestra parte, preconizamos la existencia de un solo lugar polivalente) y no puede, en adelante, ser asilo, si no es con dificultad. Los psiquiatras de adultos pueden tal vez reivindicar la importancia del trabajo poscuración y de la asistencia ambulatoria, pero esa práctica no depende más que de su voluntad y de su compromiso casi militante: su estructura no los obliga a eso. El intersector, por el contrario, obliga a sus actores a salir del lugar del hospital para situarlos en franjas donde su poder no puede ejercerse de manera absoluta, y debe confrontarse con el de otros miembros del equipo y con los interlocutores que, exteriores al mundo de los cuidados, se ocupan de los niños.

Así, el equipo de cuidantes es llevado a ejercer en lugares diversos y en instancias múltiples: CDES (Comisión Departamental de Educación Especial) 9, donde se deciden los emplazamientos en las instituciones especializadas y las atribuciones de los subsidios; las comisiones pluridisciplinarias (que reúnen a los prácticos que se ocupan de un niño, al psiquiatra infanto-juvenil y al que interviene, sea porque es el terapeuta, sea para dar su punto de vista a propósito del caso particular sin tener que cuidarlo directamente); que en tal escuela se puede encontrar un maestro, que en tal municipio se puede abrir un puesto de consulta; que tal servicio de pediatría servirá para atender cualquier pedido de urgencia para confrontación con la policía o con la justicia cuando se trate, por ejemplo, de un asunto de toxicomanía de adolescentes.

La posición de los equipos de cuidantes es, con frecuencia, difícil, porque se encuentran desgarrados —verdadero dilema— entre la entrega de informaciones sobre la familia del niño atendido, el riesgo de saber demasiado acerca de ella, la necesidad de respetar las reticencias de las familias y la obligación del secreto.

Como siempre, en las fronteras de su rol, el psiquiatra infanto-juvenil puede definir y percibir mejor la complejidad de su posición de «experimentador» en ese terreno de investigación-acción que es el intersector.

En un texto aparecido en la Nouvelle encyclopédie du XXe siècle 10, uno de nosotros ha propuesto que la práctica de la psiquiatría infanto-juvenil encerraba en germen una nueva conceptualización del ser humano, cualesquiera que sean las diferencias teóricas e ideológicas de sus actores.

Como hemos visto, el campo del intersector es completo, puesto que es, a la vez, el del sujeto y el de su familia, donde el cliente es el niño mismo, que no se reduce a su enfermedad.

La dimensión psicológica individual se completa con las dimensiones socioeconómica y política, tanto en lo que concierne a los trastornos como a su tratamiento. Gran parte del trabajo se efectúa con los maestros, con los trabajadores sociales, con los responsables administrativos y judiciales, con el personal de las guarderías infantiles, etc.

La acción incluye la terapéutica misma en todo el proyecto preventivo; se propone como meta la salud colectiva e individual, donde el tratamiento de la enfermedad constituye un aspecto, así como el hospital es un polo de un conjunto. Las actividades de prevención primaria (en forma de intervenciones en la colectividad sin relación precisa con un enfermo designado) toman un tercio del tiempo de trabajo.

El psiquiatra está en interacción constante en el mismo servicio con otros cuidantes con aproximaciones variadas y complementarias. Todos deben inventar, además, las configuraciones curativas para cada niño particular, teniendo en cuenta que ninguna técnica reglamentada ni ningún corpus teórico pueden resumir la acción proteiforme multidisciplinaria. La jerarquía no se plantea ya de la misma manera a partir del momento en que todos son iguales ante la indicación terapéutica que puede proponer tanto un enfermero como un ortofonista, tanto un psiquiatra como el cuidante principal del niño, pues cada uno interviene según una personalidad y una competencia propias.

El dinamismo evolutivo de cada niño permite una variabilidad del cuadro, y modificaciones nosográficas que terminan con frecuencia en curaciones.

Los actores de la psiquiatría infanto-juvenil de sector, solicitados en lo más profundo en su función reparadora de la infancia, han quebrado el collar férreo del cronicismo. Demandas exigentes los obligan a inventar respuestas adecuadas al margen de toda ideología teórica que pudiera justificar una práctica unisistematizada.

El cuerpo de conocimiento es insuficiente para dar cuenta de todos los aspectos de la práctica sectorial de la psiquiatría infanto-juvenil. Dicha práctica trabaja con datos de tal complejidad que es preciso, quiérase o no, tomar, aquí y allá, una pizca de psicología, otro poco de sociología, algo de medicina, algunos datos de etología, y no poco de filosofía, de ética, de lingüística y de antropología, para forjar una elaboración personal.