Diego E. Cohen - Las bases neurobiológicas del trastorno límite de la personalidad

DIEGO E. COHEN

Las bases neurobiológicas del trastorno límite de la personalidad

Un modelo de procesamiento sistémico

Editorial Autores de Argentina

Cohen, Diego E.

Las bases neurobiológicas del trastorno límite de la personalidad : un modelo de procesamiento sistémico / Diego E. Cohen. - 1a ed . - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Autores de Argentina, 2020.

Libro digital, EPUB

Archivo Digital: online

ISBN 978-987-87-0767-9

1. Trastornos de la Personalidad. 2. Neurobiología. 3. Comunicación Científica. I. Título.

CDD 616.85852

Editorial Autores de Argentina

www.autoresdeargentina.com

Mail: info@autoresdeargentina.com

A Federico y Alejandro, las bases de la motivación.

Prefacio

Hace más de ochenta años, Stern (1938) formalizó el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad mediante diez criterios heterogéneos, no muy precisos que combinaban conceptos de fenomenología psiquiátrica con otros del modelo psicoanalítico, este autor, desde la práctica psicoanalítica ambulatoria consideró TLP a los pacientes que presentaban: “1) narcisismo; 2) decaimiento y debilitamiento mental durante la crisis; 3) hipersensibilidad a las críticas y al rechazo social hasta llegar a estados paranoides; 4) estados de rigidez tensional y postural; 5) reacción terapéutica negativa; 6) sentimiento de inferioridad y autoestima baja; 7) masoquismo acompañado a veces por intensa depresión; 8) incapacidad emocional para enfrentar tensiones estresantes; 9) mecanismos defensivos proyectivos y 10) dificultad en el juicio de realidad”.

En los años cuarenta, Hoch y Polatine (1949) consideraron al TLP como cuadros clínicos menos graves respecto de esquizofrenia, los denominaron “esquizofrenia pseudoneurótica”. Desde hace varios años, resulta clara la diferencia clínica entre ambos trastornos aún en los pacientes TLP con reiterados episodios psicóticos (Cohen, Tesis Doctoral, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, 2008)

R. P. Knight (1953) director del centro psiquiátrico Austen Riggs en el estado de Massachusetts, recomendó el estudio de la psicopatología TLP a través del conocimiento del funcionamiento intrapsíquico más allá de la clínica descriptiva. Knight, investigó con la finalidad de definir con mayor precisión el concepto de esquizofrenia, encontró pacientes graves que se adaptaban adecuadamente a las entrevistas estructuradas pero cuando eran tratados mediante psicoanálisis ortodoxo padecían regresiones graves, recomendó para estos pacientes la denominación “ estado borderline” . Los borderline presentaban “debilidad yoica cercana a la esquizofrenia y síntomas de neurosis polisintomática”. La idea de estado a la que se refiere Knight enfatiza una noción episódica en la vida del paciente que contrasta con las ideas de autores posteriores que enfatizan un modelo específico de organización de la personalidad (Kernberg, 1967) . Los años cincuenta y sesenta muestran nuevamente una orientación a considerar el TLP ligado a la esquizofrenia a pesar del concepto de Kernberg (1967) de “ organización borderline de la personalidad ”. Recordemos que en los setenta, Frosch (1970) acuñó el término “carácter psicótico”. La investigación de Grinker, Werble y Drye (1968), encontró diferencias evidentes entre borderlin e y esquizofrenia, el grupo I de los cuatro categorizados era el más cercano a la psicosis.

Hacia fines de la década de los setenta y principios de los ochenta investigadores de la Universidad de Harvard, (Gunderson, Herpertz Skodol, Torgersen, Zanarini et al. 2018), basados en la aplicación del método estadístico, definieron los siguientes criterios diagnósticos como altamente discriminativos y relativamente específicos para el TLP: 1) rendimiento laboral irregular; 2) impulsividad, automutilación y actos suicidas manipulativos; 3) buena socialización (para defenderse del sentimiento de soledad); 4) episodios psicóticos breves; 5) conflictos en las relaciones interpersonales con tendencia a la depresión e ira frente a situaciones de pérdida o rechazo; 6) experiencias casi psicóticas; 7) ansiedades de abandono y engolfamiento; 8) regresiones en el tratamiento (el paciente empeoraba en un tratamiento inadecuado) y 9) dificultades contratransferenciales.

El TLP abandonó el “cajón de sastre”, donde se incluían pacientes inclasificables o considerados con vagos términos como “pacientes graves”, “difíciles”, ‘’manipuladores” o variantes menos severas de los principales síndromes psiquiátricos como depresión, enfermedad bipolar y distimia solo por nombrar algunos.

Numerosos autores investigaron y trataron a estos pacientes tanto en Norteamérica, Sudamérica y Europa. El psicoanálisis fue la fuerza propulsora durante largo tiempo (y lo es en la actualidad con modificaciones) para aliviar el sufrimiento de los TLP, luego se agregaron los modelos cognitivos de Marsha Linehan (1987).

La farmacología empieza su intervención en la década del setenta con la antigua clorpromazina en un intento de calmar el intenso dolor mental y ciertos momentos de caos en las relaciones interpersonales (Brinkley, Beitman, y Friedel 1979). De allí en adelante comenzaron a utilizarse casi todos los grupos de neuropsicofarmácos con resultados variables como detallo en el capítulo correspondiente, esta variabilidad de respuesta, refleja la complejidad del TLP que continua siendo estudiada, reclasificada y ligeramente modificada desde la formalización de los criterios y de la hegemonía de la psiquiatría americana a partir del DSM III y sucesivas ediciones hasta las modificaciones mixtas introducidas en el modelo alternativo de diagnóstico del TLP en el DSM-5 (APA, 2013). Los criterios del DSM tienen una perspectiva descriptiva, excepto el modelo alternativo que introduce dimensiones basadas en identidad, autodirección, relaciones interpersonales y capacidades empáticas sumadas a rasgos que tienen una base empírica relacionadas con el modelo de los cinco factores (APA, 2013, Costa y McCrae, 1990; Spitzer, Williams, y Skodol, 1980).

Considero que desde la década de los noventa hasta la actualidad se produce una segunda revolución científica en el estudio del TLP (la primera se originó con el psicoanálisis), comenzo con las publicaciones de estudios de imágenes cerebrales mediante tomografía axial computarizada (TAC) que reflejaba un cerebro estructuralmente sin lesiones pero con posibles fallas en las evaluaciones neuropsicológicas. Este modelo permitió la consideración de un grupo de “ borderline orgánicos” (Snyder Pitts, y Gustin, 1983; Van Reekum, Conway, Gansler, White, y Bachman, 1993).

Al mismo tiempo que los avances mediante estudio por imágenes, comienza a estudiarse la evolución a largo plazo de los TLP, por lo general en tratamiento, los resultados fueron sorprendentes ya que concluyeron que 75%-90 % de los pacientes alcanzaban la remisión luego de 10 años, contradiciendo la hipótesis de rasgos y de psicopatología crónica y estática (Paris, 1988; Zanarini 2005; Zanarini et al., 2005). Uno de los estudios más prolongado y riguroso el “Estudio McLean de desarrollo del adulto” (MASD, por sus siglas en inglés) evaluó pacientes cuidadosamente diagnosticados como TLP, durante 6 años, mediante testeos cada dos años, los investigadores llegaron a 4 conclusiones: 1) cerca del 35 % de los TLP ya no cumplían a los dos años de evaluación criterios de diagnóstico de acuerdo a DSM III y entrevista DIB-R (entrevista de diagnóstico para pacientes borderline revisada, Zanarini, Gunderson, Frankenburg, y Chauncey, 1989); 2) 49 % a los 4 años no reunían criterios; 3) 68% a los 6 años y 4) 73.5 % en los 6 años completos.