Jaime Tallis - Trastornos psicopatológicos y comportamentales en el retardo mental

Son diversas las denominaciones que se han sugerido para esta coincidencia sintomática, así como diversas las hipótesis etiológicas sugeridas. Las denominaciones de Trastornos Neuropsiquiátricos o la de Diagnósticos Duales nos parecen tendenciosas, en cuanto se orientan hacia un origen biológico común de la deficiencia mental y los trastornos psicológicos-psiquiátricos; por eso, preferimos en este libro referirnos a Trastornos Psicopatológicos y del Comportamiento en el Retardo Mental, denominación que permite abrir una lectura más amplia en relación con la causa de la presencia de estas alteraciones de la conducta en el curso del Retardo Mental.

Vamos a realizar inicialmente una actualización sobre el concepto de Retardo Mental, para después referirnos a los trastornos agregados más frecuentes. Luego de discutir las distintas miradas acerca de la frecuencia de estas coincidencias sintomatológicas entraremos en las propuestas terapéuticas desde dos enfoques teóricos distintos, el del psicoanálisis y el cognitivo-conductual.

A través de la lectura de los capítulos se evidenciarán coincidencias y desacuerdos entre los autores que han sido respetados en la obra, ya que la misma apunta a un enriquecimiento teórico de los distintos profesionales y docentes que trabajan en el mejoramiento de la calidad de vida del niño con Retardo Mental.

Jaime Tallis

El término Retardo Mental (RM) no se refiere a una entidad patológica determinada, es una categoría diagnóstica que contiene criterios de inclusión y exclusión. Una vez ubicados los pacientes en esta categoría, difieren notablemente en las causas de su alteración y en sus modos de funcionamiento.

El Retardo Mental se caracteriza por un funcionamiento mental por debajo de la edad cronológica, con alteraciones de la conducta adaptativa que se instalan en el transcurso del desarrollo.

En la definición se vislumbran los tres ejes que permiten la inclusión de pacientes: una edad mental por debajo de la cronológica, lo que se expresa habitualmente a través de un cociente intelectual (CI); las dificultades de adaptación, criterio sociológico del retardo que implica que, aun con CI similares, dos sujetos pueden o no incluirse en esta categoría diagnóstica de acuerdo a los desafíos que el medio social les demande.

El criterio según el cual se determina la instalación de las dificultades durante el desarrollo es común con otras categorías diagnósticas neuropediátricas, por ello el Retardo Mental es parte de las Patologías del Desarrollo, lo que es difícil establecer es hasta qué edad desarrollamos la inteligencia. Como veremos más adelante, se efectuó un acuerdo arbitrario mediante el cual se fijaron los 18 años como tope de edad de adquisiciones; las deficiencias intelectuales y adaptativas establecidas antes de esa edad colocarían al individuo en la categoría de RM, después de la misma habría una pérdida de facultades, por lo cual cabría denominar la situación como demencia y no como retardo.

Hay tres sistemas de clasificación internacionales aptos para la ubicación de esta categoría diagnóstica: el DSM (Manual de Clasificación de Enfermedades Mentales de la Academia Americana de Psiquiatría) que está en su IV versión; la clasificación de la Asociación Americana de Retraso Mental (AAMR) y la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE) que está en su 10° actualización.

Entre las tres clasificaciones hay puntos de contacto y diferencias sutiles, transcribiremos primero la del DSM IV, aunque debemos destacar que la de la AAMR está más vinculada a patrones y grados de asistencia, lo que la vincula a un paradigma que tiene otra manera de entender el Retardo Mental, es decir, con una apreciación individual de las dificultades y una asistencia planeada de acuerdo a ellas. Por otro lado, también es necesario saber que la propuesta actual es limitar los grados de retardo a dos niveles: grave por debajo de CI 50 y leve por encima de 50 y hasta 75.

El DSM IV caracteriza el RM de la siguiente manera:

A. Capacidad intelectual significativamente menor al promedio: aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).

B. Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (esto es, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural) en, por lo menos, dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

C. El inicio es anterior a los 18 años.

Vemos que el DSM IV utiliza dos criterios para caracterizar el retraso, uno cuantitativo (el CI) y el otro adaptativo-pragmático (eficiencia para).

Con respecto a la obtención de un CI, sabemos que pueden realizarse muchas críticas a la lectura dogmática de los mismos cuando obvian las situaciones individuales de los niños en el momento de la toma, hecho que puede obstaculizar una verdadera apreciación de sus competencias al evaluar solamente la perfomance en un momento específico de la vida del paciente. Estas críticas a los test mentales las analizaremos más adelante, cuando abordemos la evaluación en el RM.

Aun con esas reservas, pensamos que la obtención de un CI con alguna escala habitual (WISC, Raven, etc.) es útil como un elemento más de la clínica. Por otro lado, tiene importancia para ciertos trámites legales, como la obtención del certificado de discapacidad, la implementación de la curatela en los jóvenes ya mayores para proteger sus intereses, etc.

Con respecto a la conducta adaptativa, dijimos que implica el sentido social del concepto de Retardo Mental. Es indudable que existe una representación social del mismo; sirva como ejemplo de ello la sorpresa que se llevó un grupo de investigadores sudafricanos cuando preocupados por la aparente distinta incidencia del Síndrome de Down entre los habitantes blancos y negros de diferentes tribus, descubrieron que entre estos últimos ello se debía a que no había una representación social del síndrome como tal, por lo cual los componentes de esas etnias no consideraban a los niños con trisomía 21 como un grupo determinado; posteriormente la situación no se modificaría pese a las explicaciones realizadas por los autores de la investigación.

La capacidad adaptativa implica un elemento central de la categoría diagnóstica, ya que dos individuos con el mismo cociente pueden o no ser incluidos de acuerdo al medio social donde se encuentren, dependiendo de si son aptos o no para responder a las demandas del mismo.

Las conductas adaptativas pueden evaluarse clínicamente o a través de pruebas estandarizadas, de todos modos, cualquiera sea el método adoptado, cada individuo debe ser analizado independientemente para cada una de ellas, trazando un perfil de áreas a contemplar en la propuesta terapéutica.

Decíamos que la clasificación de la AARM propone un paradigma distinto del retardo mental, en efecto, a través de ella se plantea no sólo lo que el afectado no puede hacer (paradigma del déficit), sino lo que puede llegar a hacer con una asistencia determinada.

Para ello se dispone que en cada área se evalúen los apoyos necesarios, que pueden ser intermitentes, limitados, extensos o generalizados, de acuerdo al grado de dificultad adaptativa. La planificación de los apoyos incluye no sólo el rol de los terapeutas, sino también el de las familias, la escuela y la sociedad en general.