Boris Rapp - Grundlagen des Krankenhausmanagements

Zunächst wird die durchschnittliche Verweildauer ermittelt:

Als nächstes wird die Krankenhaushäufigkeit bestimmt:

Im letzten Schritt wird der Bettenbedarf berechnet:

Die Bezeichnungen und das Vorhandensein von Versorgungsstufen differiert nach Bundesländern. Die gebräuchlichste Einteilung ist die Unterscheidung in vier Versorgungsstufen:

• Grundversorgung

• Regelversorgung

• Schwerpunktversorgung

• Maximalversorgung

Mit der Differenzierung soll zum Ausdruck gebracht werden, dass die verschiedenen Krankenhäuser unterschiedliche Aufgaben zu erfüllen haben. Tabelle 2.1 grenzt die Versorgungsstufen anhand der Merkmale Fachabteilungen, Bettenzahl und Einzugsgebiet voneinander ab.

Tab. 2.1: Versorgungsstufen

GrundversorgungRegelversorgungSchwerpunktversorgungMaximalversorgung

Versorgungsverträge sind in den §§ 108, 109 SGB V geregelt. Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlungen nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen. Darunter fallen Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, Kliniken, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), sowie Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 SGB V kommt gem. § 109 Abs. 1 SGB V durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam mit dem Krankenhausträger zustande. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 KHG als Abschluss des Versorgungsvertrags (sog. Fiktion eines Versorgungsvertrags). Ein Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrags nach § 108 Abs. 3 SGB V besteht nicht.

Der Begriff Versorgungsauftrag ist gesetzlich nicht definiert. In den Feststellungsbescheiden werden Angaben über den Träger, den Standort, die Bettenzahl und die vorgehaltenen Fachabteilungen gemacht. Aus diesen Festlegungen lassen sich Versorgungsaufgaben ableiten (Münzel und Zeiler 2010, S. 22). Ferner legt § 109 Abs. 4 SGB V fest, dass Krankenhäuser für die Dauer des Versorgungsvertrags nicht zur Krankenhausbehandlung von Versicherten zugelassen sind, sondern auch im Rahmen des Versorgungsauftrags zur Krankenbehandlung verpflichtet sind. Die Krankenhausbehandlung selbst ist in § 39 SGB V geregelt. Versicherte haben demnach Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

Mit dem KHG wird unter anderem der Zweck verfolgt, Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern (§ 1 Abs. 1 KHG). Gem. § 4 KHG erfolgt dies dadurch, dass die Investitionskosten von Krankenhäusern im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden und Krankenhäuser leistungsgerechte Erlöse aus Pflegesätzen sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Leistungen sowie für ambulantes Operieren erhalten. Diesen Sachverhalt bezeichnet man als »duale Finanzierung«. Von einer »monistischen Finanzierung« spricht man dagegen, wenn die Kostenträger für alle anfallenden Kosten (Betriebs- und Investitionskosten) aufkommen. Mit der Abgrenzungsverordnung hat der Gesetzgeber eine Abgrenzung der über die Pflegesätze zu finanzierenden Kosten von den Investitionskosten vorgenommen, die jedoch unvollständig ist (vgl. Münzel und Zeiler 2010, S. 100). Darüber hinaus verbleibt ein Teil der Kosten beim Krankenhausträger, dieser wird weder durch die Investitionskostenübernahme noch durch Leistungserlöse gedeckt. Dies betrifft die Kosten des Grundstücks, des Grundstückerwerbs (z. B. Kosten des Notars), der Grundstückerschließung sowie die Aufwendungen im Zusammenhang mit deren Finanzierung (§ 2 Nr. 2b KHG). Zudem fallen darunter die Kosten, die zwar an sich förderungsfähig wären, aber in der anfallenden Höhe nicht refinanziert werden. Daher spricht man inzwischen oftmals von einer »trialen Finanzierung« und bezieht den Träger als dritten Finanzier mit in die Betrachtung ein.

Nachfolgend wird ein Überblick über die Investitionskostenfinanzierung gegeben, im anschließenden Kapitel 4 werden die Betriebskosten näher beleuchtet.

§ 2 Nr. 2a KHG definiert den Begriff der Investitionskosten. Investitionskosten sind die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern sowie die Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter. Ausgenommen sind die zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter). Darüber hinaus sind die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter) Investitionskosten. Den Investitionskosten stellt das KHG noch weitere Kosten gleich (§ 2 Nr. 3 KHG):

• Nutzungsentgelte (z. B. Leasingraten) für wiederbeschaffte Anlagegüter

• Darlehenskosten (Zinsen, Tilgung und Verwaltungsaufwand), sofern eine Investition über einen Kredit finanziert wurde

• Abschreibungen auf Investitionsgüter

Nicht zu den Investitionskosten zählen wie bereits angeführt die Kosten des Grundstücks, des Grundstückerwerbs, der Grundstückserschließung (z. B. Wasserversorgung) sowie deren Finanzierungskosten.

Das KHG grenzt von den Investitionskosten die pflegesatzfähigen Kosten ab. Darunter fallen diejenigen Kosten, die von den Kostenträgern finanziert werden. Sie sind in den Entgelten einkalkuliert und damit abgegolten. Die Abgrenzungsverordnung (AbgrV) legt drei Gütergruppen fest (Anlage-, Gebrauchs- und Verbrauchsgüter) und regelt, ob die Kosten der jeweiligen Gütergruppe durch die Länder oder den Kostenträger zu übernehmen sind (vgl. §§ 2,3 AbgrV).

Anlagegüter sind diejenigen Gegenstände, die dazu bestimmt sind, dauernd dem Geschäftsbetrieb eines Krankenhauses zu dienen. Unterschieden wird zwischen langfristigen und kurzfristigen Anlagegütern sowie Gebrauchsgütern. Langfristige Anlagegüter haben eine Nutzungsdauer von mehr als 15 Jahren (z. B. Gebäude), während kurzfristige Anlagegüter eine Nutzungsdauer von mehr als 3 und bis zu 15 Jahren aufweisen (bspw. medizinische Geräte). Gebrauchsgüter sind Anlagegüter mit einer Nutzungsdauer von bis zu drei Jahren (z. B. Geschirr, Narkosemasken). Übersteigen die Anschaffungs- und Herstellungskosten (AHK) von Anlagegütern 150 € ohne Umsatzsteuer nicht, so gelten sie als Verbrauchsgüter. Verbrauchsgüter dienen nicht dauerhaft dem Krankenhausbetrieb. Neben den Anlagegütern mit AHK von bis zu 150 € (sog. gewillkürte Verbrauchsgüter) zählen zu dieser Kategorie ferner Güter, die bei bestimmungsgemäßer Verwendung aufgezehrt (z. B. Arzneimittel, Lebensmittel) bzw. unverwendbar werden (z. B. Verbandmaterial) oder ausschließlich von einem Patienten genutzt werden und üblicherweise bei diesem verbleiben (z. B. Endoprothesen).