Boris Rapp - Grundlagen des Krankenhausmanagements

Ferner gehen von der Leistung teils erhebliche Konsequenzen für den Patienten aus. Es besteht ein erheblicher Unterschied darin, ob ein Essen in einem Restaurant dem Kunden nicht schmeckt oder in einem Krankenhaus infolge einer fehlerhaften Behandlung ernsthafte und dauerhafte gesundheitliche Einschränkungen drohen. Viele Fehler, die in einem Krankenhaus entstehen, sind irreversibel (nicht umkehrbar). Ein Essen dagegen kann man problemlos zurückgeben und sich ein neues zubereiten lassen. Für das Krankenhaus ergibt sich aus den genannten Umständen ein Präsentationsproblem. Es muss versucht werden, eine zunächst für den Patienten schwer begreifbare Leistung verständlich zu machen. Hier spielt die Aufklärung eine wichtige Rolle. Ferner können Informationsbroschüren bzw. auch Informationsfilme einen Beitrag zur Transparenz für den Patienten leisten. Zur Reduktion der Bewertungsunsicherheit für den Patienten trägt zudem ein positives Image der Einrichtung bei. Der Aufbau eines guten Rufs, der durch Vertrauen und Zuverlässigkeit kennzeichnet ist, ist eine wesentliche Herausforderung, der sich Anbieter im Marketing stellen müssen.

Die Kernleistungen eines Krankenhauses sind von der Umsatzsteuer befreit (§ 4 UStG). Hierzu zählen alle Leistungen, die zur Erreichung der mit der Krankenhausbehandlung verfolgten therapeutischen Ziele unerlässlich sind (u. a. Unterkunft und Verpflegung). Nicht unter die Umsatzsteuerbefreiung fallen dagegen bspw. Schönheitsoperationen, wenn kein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht. Weitere Beispiele von Leistungen, die einer Umsatzsteuerpflicht unterliegen, sind:

• Verwaltungsdienstleistungen für andere Unternehmen gegen Entgelt (z. B. Buchführung)

• Umsätze aus der Vermietung von Stellflächen

• Lieferungen der Krankenhausküche an Dritte, Leistungen der Wäscherei für andere Unternehmen

• Gebühren für Parkplätze, Fernsehen und Telefon

• Umsätze aus der Vermietung eines Zimmers an eine Begleitperson ohne therapeutische Notwendigkeit

• Abgabe von Medikamenten an das Personal oder nichtverbundene Kliniken sowie im Rahmen der ambulanten Behandlung

Krankenhäusern ist es wegen der Umsatzsteuerbefreiung nicht möglich, einen Vorsteuerabzug vorzunehmen. Die Umsatzsteuer auf Eingangsrechnungen, die umsatzsteuerbefreite Leistungen betreffen, ist demnach für Krankenhäuser kein durchlaufender Posten, sondern ein Aufwand wie der Nettowert der Rechnungen. Ein Vorsteuerabzug ist nur für die Rechnungen möglich, die auf nicht von der Umsatzsteuer befreite Leistungen anfallen.

Die zunehmende Zahl älterer Menschen in Deutschland führt in Zukunft zu steigenden Fallzahlen. Krankenhäuser müssen sich darauf einstellen, künftig im Schnitt ältere und oftmals in einem schlechteren Gesundheitszustand befindliche Patienten zu behandeln. Für die Krankenhauslandschaft bedeutet dies, dass insbesondere in der Versorgung älterer Bevölkerungsteile Wachstumschancen vorhanden sind (z. B. Geriatrie). Zudem muss die Leistungserstellung inhaltlich auf die Anforderungen der älteren, teils multimorbiden Patienten angepasst werden. Vermehrt müssen unterschiedliche Fachdisziplinen koordiniert werden und die pflegerischen Anforderungen steigen.

Der medizinische und medizinisch-technische Fortschritt führt zu einem teils schnellen Veraltern von Wissen und Technik. Gezielte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen helfen, die Fachkenntnisse der Mitarbeiter auf dem aktuellen Stand zu halten. Technische Entwicklungen verursachen Investitionserfordernisse. Grundsätzlich erhalten Krankenhäuser zwar Investitionszuschüsse durch die Länder, diese sind jedoch oftmals nicht ausreichend, um alle notwendigen Investitionen tätigen zu können.

Kliniken müssen daher einen Teil ihrer Investitionen aus sich heraus finanzieren. Dies ist nur möglich, wenn Krankenhäuser konsequent ihre Produktivität erhöhen. Erschwert wird dieser Umstand dadurch, dass steigende Löhne und wachsender Personalbedarf einen Teil des Produktivitätsfortschritts aufzehren. Unterbleibt eine ausreichende Investition in Wissen und Technik, so entstehen unweigerlich Wettbewerbsnachteile gegenüber Konkurrenten, welche Patientenabwanderungen zur Folge haben.

Krankenhäuser agieren in einem dynamischen Umfeld, in dem sich die Marktbedingungen und der gesetzliche Rahmen stetig ändern. Als Beispiel seien die zahlreichen Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre angeführt, die teils zu fundamentalen Änderungen im Krankenhausbereich geführt haben (z. B. Einführung des diagnosebezogenen Fallpauschalensystems). Krankenhäuser haben sich in der Vergangenheit oftmals nur als reaktive Anpasser verhalten, die Änderungen begegnen. Die Dynamik im Umfeld macht es jedoch erforderlich, sich aktiv und vorausschauend strategisch zu positionieren. Die Rahmenbedingungen der Vergangenheit, wie beispielsweise das Selbstkostendeckungsprinzip, welches seit den 1970er Jahren bis Ende 1992 galt, führten im Krankenhauswesen zu einer starken Unterausprägung der an sich notwendigen strategischen Ausrichtung. Selbstkostendeckung bedeutete, dass die Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden Krankenhauses durch die Pflegesätze und die Investitionsfinanzierung der Länder vollständig gedeckt wurden. Anreize zur Kostenoptimierung oder gar zu einer Hinterfragung der gesamten strategischen Grundausrichtung wurden folglich kaum gegeben. Für das Krankenhaus der Zukunft ist die strategische Positionierung der zentrale Erfolgsfaktor. So werden kleine Krankenhäuser nur dann überlebensfähig sein, wenn sie sich auf wenige Leistungen fokussieren und dort als Qualitätsanbieter eine ausreichend große Fallzahl erbringen. Ferner kann die Bildung von regionalen Zentren zur Schwerpunktversorgung bestimmter spezieller Erkrankungen einen Beitrag dazu leisten, diese besser und wirtschaftlicher behandeln zu können.

Zur Bedarfsermittlung, welche die Grundlage eines strategischen Konzepts bildet, müssen Krankenhäuser ihre Patienten, Einweiser, Kostenträger sowie Konkurrenten kennen. Die Analyse des Einzugsgebiets sowie der dort tätigen Akteure gibt Hinweise, bei welchen Leistungen Potenziale für die zukünftige Ausgestaltung des eigenen Leistungsprofils bestehen.

Ein Teil der stationären Leistungen wird perspektivisch durch ambulante Maßnahmen ersetzt werden, sodass ein Teil des Nachfragezuwachses infolge des demografischen Wandels durch die Ambulantisierung kompensiert wird. Krankenhäuser stehen daher vor der Überlegung, wie sie durch einen Einstieg in den ambulanten Bereich diese Verluste ausgleichen können. Medizinische Versorgungszentren und das ambulante Operieren seien an dieser Stelle als Möglichkeiten genannt, ambulant tätig zu werden.

Sektorenübergreifende Versorgungsformen werden weiter an Bedeutung gewinnen. Die Integration der ambulanten und der stationären Versorgung bis hin zur Rehabilitation können zur Kostenreduktion und Qualitätssteigerung führen. Umfangreichere Verhandlungsmöglichkeiten als bisher zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern können diesen Prozess durch Selektivverträge unterstützen.

Der Faktor »Personal« stellt eine weitere Herausforderung für Krankenhäuser dar. Bereits heute ist es schwierig, qualifiziertes Personal, insbesondere im medizinischen Bereich, zu finden. In der Pflege verschärft sich diese Problematik zusehends. Krankenhäuser stehen im Wettbewerb um die fähigen aktuellen und künftigen Mitarbeiter und müssen sich als attraktiver Arbeitgeber positionieren. Nur so können Mitarbeiter rekrutiert und gebunden werden. Aufgrund des Mangels an qualifiziertem Personal ist davon auszugehen, dass die Löhne vor allem im medizinischen Bereich weiter überproportional steigen. Neben einer angemessenen Bezahlung spielen jedoch auch flexible Arbeitszeiten, die Vereinbarkeit von Beruf und Familie oder ein gutes Arbeitsklima eine wichtige Rolle bei der Gewinnung und Bindung von Personal. Ferner gilt es die Problematik der Integration ausländischer Mitarbeiter in den Betrieb zu lösen. Bereits heute sind hauptsächlich im Ärztlichen Dienst Mitarbeiter aus anderen Ländern tätig, bei denen teils Sprachbarrieren bestehen. Folgen sind Kommunikationsschwierigkeiten mit den Patienten oder auch innerhalb der Mitarbeiterschaft. Sprachkurse helfen, diesem Defizit entgegenzuwirken.

Читать дальше