Boris Rapp - Grundlagen des Krankenhausmanagements

Es gibt drei Arten von Krankenhausverträgen:

• Totaler Krankenhausaufnahmevertrag

• Gespaltener Arzt-Krankenhausaufnahmevertrag

• Totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag

Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag schuldet das Krankenhaus sowohl die ärztlichen als auch die sonstigen Leistungen wie Unterkunft und Pflege. Das Krankenhaus haftet dem Patienten gegenüber für Behandlungsfehler. Der Vergütungsanspruch steht dem Krankenhausträger zu.

Beim gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrag verpflichtet sich das Krankenhaus gegenüber dem Patienten nur zur Erbringung der nichtärztlichen Leistungen. Zusätzlich schließt der Patient mit einem Arzt einen Behandlungsvertrag über die medizinische Versorgung ab. Kommt es im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit zu einem Fehler, so haftet der Arzt gegenüber dem Patienten. Diese Vertragsgestaltung ist üblich bei belegärztlicher Versorgung. Dem Krankenhaus steht nur ein Vergütungsanspruch für die nichtärztlichen Leistungen zu, der Belegarzt rechnet seine Leistungen selbst ab.

Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag verpflichtet sich das Krankenhaus gegenüber dem Patienten zur Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen, also ärztlicher und sonstiger Leistungen wie Unterkunft und Pflege. Überdies schließt der Patient mit einem bestimmten Arzt, beispielsweise dem Chefarzt, einen zweiten Vertrag über seine ärztliche Versorgung ab. Bei ärztlichen Behandlungsfehlern kann sich der Patient sowohl an den behandelnden Arzt als auch an das Krankenhaus wenden.

Mit der Krankenhausplanung verwirklichen die Bundesländer ihren Sicherstellungsauftrag für die stationäre Versorgung der Bevölkerung. Rechtliche Grundlage sind das KHG sowie die Krankenhausgesetze der Länder. Grundsätzliches Ziel ist es, eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen und wirtschaftlich selbstständigen Krankenhäusern sicherzustellen (vgl. Preusker 2010, S. 260 f.). Die Herausforderung für die Länder besteht darin, einen Spagat zwischen Wirtschaftlichkeit der Planung auf der einen Seite und Gerechtigkeit auf der anderen Seite zu schaffen. Gerechtigkeit meint, dass es jedem Bürger in Deutschland innerhalb einer angemessenen Zeit möglich sein muss, in Abhängigkeit von seiner Erkrankung in ein für die Versorgung geeignetes Krankenhaus zu gelangen. Dem steht die Wirtschaftlichkeit dahingehend entgegen, dass Bettenkapazitäten an vielfältigen Standorten zwar helfen würden, das Gerechtigkeitsziel zu verwirklichen, die Kosten für die Vorhaltung und den Betrieb der Kapazitäten jedoch steigen würden.

Mit der Forderung nach »Leistungsfähigkeit« zielt der Gesetzgeber auf die Strukturen im Krankenhaus ab, also etwa auf die Zahl und Art der Abteilungen, Ärzte, Bettenzahl und Geräte (vgl. Münzel und Zeiler 2010, S. 39).

Krankenhausplanung ist in Deutschland Ländersache. § 6 Abs. 1 KHG besagt, dass die Länder Krankenhauspläne und Investitionsprogramme aufstellen, um die oben genannten Ziele verwirklichen zu können. Aufgabe des Krankenhausplans ist es, für einen räumlich abgegrenzten Bereich (Versorgungsgebiet), den notwendigen Bedarf der Bevölkerung an medizinischen Leistungen zu ermitteln (Bedarfsanalyse), die Versorgungsbedingungen der bereits im Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäuser zu beschreiben und zu bewerten (Krankenhausanalyse), um darauf aufbauend den festgestellten Bedarf auf bestehende oder neue Krankenhäuser zu verteilen.

§ 1 Abs. 2 KHG weist explizit auf die Vielfalt an Trägern hin und betont besonders, dass die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhausträger zu gewährleisten ist.

Krankenhäuser haben keinen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG). Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch einen Feststellungsbescheid dem Krankenhaus mitgeteilt; gegen den Bescheid ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben (§ 8 Abs. 1 Satz 3,4 KHG).

Denkbar ist zudem eine sog. »Konkurrentenklage« (vgl. Münzel und Zeiler 2010, S. 53 f.). Diese kommt in Betracht, wenn sich verschiedene Krankenhäuser um die Zuerkennung einer neuen, vom Land als bedarfsgerecht angesehenen Abteilung streiten. Kläger ist in diesem Fall der Konkurrent, dem die Abteilung nicht zugewiesen wurde. Ein weiterer Fall liegt vor, wenn sich ein bereits im Plan befindliches Krankenhaus gegen die Aufnahme eines weiteren Krankenhauses wehrt, weil es hierdurch Bettenkürzungen für das eigene Haus befürchtet.

Der Feststellungsbescheid enthält diverse Festlegungen, in Bayern beispielsweise neben der Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan den Standort, die Gesamtbettenzahl, die Fachrichtungen, die Versorgungsstufe und spezifische Versorgungsschwerpunkte (vgl. DKG 2014, S. 27).

Probleme ergeben sich immer dann, wenn weniger Betten benötigt werden, als von den Krankenhäusern, die in den Krankenhausplan integriert werden wollen, zur Verfügung gestellt werden. Die Behörde muss dann nach pflichtgemäßem Ermessen entscheiden, welche der in Betracht kommenden Krankenhäuser der Krankenhausplanung am besten gerecht wird.

Gerichtlich angreifbar ist lediglich der Feststellungsbescheid, nicht jedoch der Krankenhausplan. Dieser ist nur die Grundlage für die Entscheidung gegenüber dem Krankenhausträger, die im Feststellungbescheid mitgeteilt wird.

Im Landesrecht ist bestimmt, wer die zuständige Behörde für die Aufstellung des Krankenhausplans ist. Zu beachten ist lediglich, dass § 7 KHG fordert, dass die Landesbehörden mit den an der Krankenhausversorgung im Land Beteiligten (regelmäßig fallen hier die Landeskrankenhausgesellschaft sowie Vertreter der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung darunter) eng zusammenarbeiten müssen und zudem das betroffene Krankenhaus anzuhören ist. Die Aufstellung obliegt letztendlich jedoch ausschließlich der nach Landesrecht zuständigen Behörde. In Bayern stellt beispielsweise das Staatsministerium für Gesundheit und Pflege nach Beratung mit dem Krankenhausplanungsausschuss den Krankenhausplan auf. Dabei wird eine einvernehmliche Lösung angestrebt.

Die meisten Bundesländer verwenden zur Bedarfsermittlung die sog. »Hill-Burton-Formel«. Diese berücksichtigt folgende Parameter:

Einwohnerzahl (E): Derzeitige Einwohnerzahl in einer Versorgungsregion sowie deren voraussichtliche Entwicklung.

Verweildauer (VD): Durchschnittliche Zahl an Tagen, die ein Patient im Krankenhaus verbringt (Aufnahme- und Entlassungstag zählen als ein Tag).

Krankenhaushäufigkeit (KH): Relation der in einem bestimmten Gebiet wohnenden Patienten, die im Laufe des Jahres stationär behandelt werden, zu der Einwohnerzahl des betreffenden Gebiets.

Bettennutzungsgrad (BN): Durchschnittliche Auslastung der vorgehaltenen Betten.

Der Bettennutzungsgrad wird vom Land vorgegeben.

Der Bettenbedarf kann mithilfe der Parameter wie folgt bestimmt werden:

Beispiel: Eine Versorgungsregion hat 750 000 Einwohner. Es wird von einer Fallzahl von 157 500 ausgegangen. Die geplante Zahl an Pflegetagen liegt bei 1 260 000. Es wird ein Bettennutzungsgrad von 80 % angestrebt.