Heidemarie Haeske-Seeberg - Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Abb. 6: Einzelvertrags-Modell (Quelle: vgl. Kanefend 1990, S. 50)

In Deutschland entstand in den vergangenen Jahren eine große Zahl verschiedenster Versorgungsmodelle, die durch die nunmehr mögliche Gründung von Medizinischen Versorgungszentren – Praxen oder Gruppenpraxen niedergelassener Ärzte im Eigentum anderer Personen oder Organisationen – und den Zusammenschluss von verschiedenen Leistungsanbietern in Disease-Management-Programmen (DMPs) möglich werden. Durch die komplexen Strukturen und gesetzlichen Vorschriften und den hohen vertraglichen Regelungsbedarf kommt deren Entwicklung jedoch nur langsam voran.

Die Steuerung des Zuganges zu Gesundheitsleistungen durch einen sogenannten Gate Keeper ist besonders im englischen Nationalen Gesundheitssystem (National Health Service) umgesetzt. Sie geht von der Überlegung aus, dass beim Erstkontakt eines Patienten mit einem niedergelassenen Arzt am ehesten die Gestaltung der weiteren Versorgung eines Patienten zu beeinflussen ist. Dort ist der Verbrauch an Ressourcen besser zu steuern als beispielsweise in der Ambulanz eines Krankenhauses. Der niedergelassene Arzt, der oft eine langjährige Arzt-Patienten-Beziehung hat und eine besondere Vertrauensstellung genießt, ist am ehesten in der Lage, planend und steuernd in der Versorgungsplanung für den einzelnen Patienten aufzutreten.

Patienten sind in solchen Versorgungsmodellen gezwungen, bei jedem medizinischen Problem zunächst mit ihrem niedergelassenen Arzt Kontakt aufzunehmen und das weitere Vorgehen mit ihm gemeinsam zu planen. Dieses als »Case Management« bezeichnete Vorgehen wird oft mit anderen Steuerungsinstrumenten verknüpft. Es dient dazu, Patientenströme zu lenken.

Niedergelassene Ärzte als Fund Holder für Betreuungspauschalen haben ein unmittelbares Interesse an der qualitativ hochwertigen und wirtschaftlichen Mitbetreuung ihrer Patienten. 29

In den meisten Gesundheitssystemen ist es bisher vermieden worden, offen das Thema Rationierung anzusprechen und zu regeln. Da jedoch vor dem Hintergrund knapper werdender Ressourcen und dem medizinischen Fortschritt bereits heute nicht mehr alles, was machbar ist, auch bezahlbar ist, kommt diesem Thema in allen Gesundheitssystemen eine wachsende Bedeutung zu. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Rationierung:

• Rationierung durch Wartezeiten

• Rationierung über den Preis

• Rationierung aufgrund von Kosten-Nutzen-Analysen

Rationierung durch Wartezeiten ist mehr oder weniger versteckt in nahezu allen Gesundheitssystemen vorhanden. Insbesondere in Bereichen der Hochleistungsmedizin existieren durch die begrenzte Anzahl von Anbietern und die daraus resultierende begrenzte Leistungsmenge z. B. im Bereich Organtransplantation (neben anderen Ursachen) bereits heute in fast allen Industrieländern Wartezeiten. Besonders deutlich wird die Steuerung des Zuganges zu dieser Leistung durch den Vergleich von verschiedenen Indikationslisten für die Organtransplantation, die stark geprägt sind von kulturell-ethischen Einschränkungen und Limitationen. Hier ist im englischen National Health Service durch eine offene Beschränkung in Indikationslisten ein deutlich wahrnehmbarer Schritt in Richtung Rationierung gegangen worden.

Eine Rationierung über den Preis ist insbesondere durch Zuzahlungen oder Zusatzversicherungen, die den Erwerb besonderer Leistungen wie die Behandlungen durch einen bestimmten Krankenhausarzt gewähren, in nahezu jedem Gesundheitssystem enthalten. 30 Ein Beispiel für die Rationierung aufgrund von Kosten-Nutzen-Analysen stellt die Forderung der Verordnung von nachgewiesen wirksamen Arzneimitteln oder das Verbot der Verschreibung von Arzneimitteln für sogenannte Bagatellkrankheiten zu Lasten der Krankenversicherung dar. Auch mit der Diskussion dieses Steuerungsinstrumentes gibt es Erfahrungen in Deutschland. Schon mehrfach geplant war die Verabschiedung neuer Arzneimittel-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen mit der Einführung einer »Positivliste«, die dafür sorgen soll, dass zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur noch Arzneimittel verordnet werden können, deren Wirksamkeit nachgewiesen ist. Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen binden alle Vertragsärzte bei der Verordnung von Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Unter die nicht mehr verordnungsfähigen Arzneimittel waren seinerzeit beispielsweise Rheumasalben und -gele, deren geringerer Wirkungsgrad gegenüber oralen Medikamenten seit langem als nachgewiesen gilt, fallen. Dennoch wurden 1997 solche Rheumasalben und -gele 21 Mio. Mal verordnet. Die Ausgaben dafür betrugen 278 Mio. DM. Auch die Verordnung oraler Antidiabetika wäre erst dann möglich, wenn ein diätetischer Behandlungsversuch erfolglos war, um nur einige wenige Beispiele aus der damals geplanten Richtlinie zu nennen. Ein Einsparpotenzial von rund einer Milliarde Mark pro Jahr wurde erwartet. 31 Bis heute ist eine solche Positivliste jedoch wegen der damit verbundenen Auswahlschwierigkeiten nicht verabschiedet worden.

Ausgehend von den beschriebenen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen, den resultierenden Entwicklungstrends und Herausforderungen wird auf der Seite der Leistungsanbieter durch verschiedene Strategien versucht, diesen zu begegnen. Als wichtigste haben sich folgende Strategien erwiesen:

1. Outsourcing

2. Differenzierung der Angebote

3. Dezentralisierung

4. Ausrichtung der Produktion auf Kundenorientierung

Für alle diese Strategien gab es zunächst bevorzugte Betätigungsfelder. Mit zunehmendem Druck werden sie immer breiter und vielfältiger eingesetzt.

1. Outsourcing:

Insbesondere mit der Ausführung von Stütz- und Halteprozessen, wie Reinigung oder Catering, werden bereits seit einigen Jahren von Krankenhäusern zunehmend externe Dienstleister beauftragt. Es erfolgt eine Konzentration auf die Schlüsselprozesse und Kernkompetenzen. In jüngster Zeit gibt es jedoch auch einen Trend zu Outsourcing von Funktionsbereichen bzw. nicht bettenführenden Abteilungen mit zentralen Dienstleistungen, wie z. B. im radiologischen oder anästhesiologischen Bereich oder für Pathologie-Leistungen.

2. Differenzierung der Angebote:

Neben den klassischen Angeboten ambulanter und stationärer Behandlung entstanden bzw. entstehen eine große Anzahl von Zwischenformen, wie ambulantes Operieren, kurzstationäre Versorgung, tagesklinische Angebote. Diese sind Ausdruck der Differenzierung des Angebotes. Auch die klare Trennung zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation wird in letzter Zeit durch Frührehabilitation oder ambulante Rehabilitation aufgeweicht.

3. Dezentralisierung:

Immer mehr Krankenhäuser gehen dazu über, ihre Abteilungen als Profitcenter oder Costcenter zu führen. Es erfolgt eine Dezentralisierung der Entscheidungsstrukturen und eine Erhöhung der Transparenz über Prozesse und Ergebnisse. Während zunächst versucht wurde, Bereiche zu dezentralisieren, denen keine Schlüsselfunktion zukam (Aus-, Fort- und Weiterbildung, Blutbank), gehen immer mehr Krankenhäuser dazu über, auch Krankenstationen oder den OP-Bereich als Profitcenter zu führen.

4. Ausrichtung der Produktion auf Kundenorientierung (Umfassendes Qualitätsmanagement):

Während wir in Deutschland noch Anfang der 1990er Jahre eine zaghafte Entwicklung in diesem Bereich beobachten konnten, ist zwischenzeitlich eine breite, fundierte Auseinandersetzung mit Umfassendem Qualitätsmanagement mit der Folge einer gewachsenen Akzeptanz der Adaptationsfähigkeit von Umfassendem Qualitätsmanagement im Gesundheitsbereich zu beobachten. Durch mehrere Ausschreibungen von Förderprojekten des Bundesministeriums für Gesundheit in den 1990er Jahren wurde das gewachsene Interesse der Krankenhäuser deutlich. Nahezu ein Drittel der deutschen Krankenhäuser bewarben sich um die im Jahre 1997 ausgeschriebenen Fördermittel des Bundesministeriums für Gesundheit für die durch eine wissenschaftliche Evaluation begleitete Einführung von Qualitätsmanagement in ihrer Einrichtung in Verbundstrukturen. Eine steigende Anzahl von Krankenhäusern hat sich ganz oder in Teilbereichen einer Zertifizierung nach den DIN-Normen unterzogen. Die Zertifizierung nach dem speziell für deutsche Krankenhäuser geschaffenen KTQ-Modell wurde von einer in Spitzenzeiten bis auf ca. 700 deutschen Krankenhäusern ansteigenden Zahl von zertifizierten Krankenhäusern absolviert. Das KTQ-Modell hat jedoch inzwischen an Bedeutung verloren, es wurde in seiner Relevanz durch Zertifizierungen auf der Basis der DIN EN ISO 9001 abgelöst.