Heidemarie Haeske-Seeberg - Handbuch Qualitätsmanagement im Krankenhaus

• Notwendigkeit der Stärkung der Rolle der Patienten in einem ordnungspolitisch gewollten Wandel in Richtung »Markt«

Viele der bereits als Rahmenbedingungen beschriebenen Phänomene spiegeln sich also auch aus der Bürger- bzw. Patientenperspektive. Trojan hat dies in einer Tabelle zusammengetragen ( Tab.1) und versucht, eine Entwicklung über die letzten Jahrzehnte deutlich zu machen.

Tab. 1: Rollenentwicklung im Gesundheitswesen (Quelle: vgl. Trojan 1998, S. 16)

Konzeption des GesundheitswesensAspekte der Patienten-RolleAspekte der komplementären Arzt-RolleInteraktions-Kennzeichen der Arzt- Patient- BeziehungGesellschaftliche und gesundheitspolitische Thematisierung

1Vgl. Statista (o. D.), https://de.statista.com/statistik/daten/studie/259234/umfrage/laender-mit-den-hoechsten-relativen-gesundheitsausgaben, Zugriff am 27.12.2019.

2Vgl. PKV Verband der Privaten Krankenversicherung (o. D.), https://www.derprivatpatient.de/infothek/nachrichten/gesundheitsausgaben-deutschland-erreichen-neue-rekordmarke, Zugriff am 27.12.2019.

3Vgl. Bundesminister für Gesundheit 1998, S. 160.

4Vgl. Bundesminister für Gesundheit 1998, S. 25, 29–31, 165–166.

5Vgl. Bundesminister für Gesundheit 1998, S. 74, 138–141.

6Vgl. DKG 1999, S. 58.

7Wenn im Folgenden bei der Nennung von Personen im Hinblick auf eine bessere Lesbarkeit des Textes lediglich die Form des generischen Maskulinums verwandt wird, sind stets alle Geschlechter gemeint.

8Vgl. Was deutsche Ärzte verdienen 1999, S. 382.

9Vgl. Bundesärztekammer (o. D.), http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.3.1667.5009.5010, Zugriff am 13.04.2007.

10Vgl. Bundesärztekammer (o. D.), https://www.bundesaerztekammer.de/ueber-uns/aerztestatistik/aerztestatistik-2018, Zugriff am 27.12.20019)

11Vgl. Was deutsche Ärzte verdienen 1999, S. 372.

12Vgl. Köck, Christian; Heimerl-Wagner, Peter 1997, S. 27.

13Vgl. Statista (o. D.), https://de.statista.com/statistik/daten/studie/3182/umfrage/kosten-deutscher-krankenhaeuser-seit-1996, Zugriff am 27.12.2019.

14Vgl. Zukunftsinstitut (o. D.), http://www.zukunftsinstitut.de.

15Vgl. Health Net® Californias Health Plan 1998.

16Vgl. Köck, Christian; Heimerl-Wagner, Peter 1997, S. 29.

17Vgl. Badura, Bernhard; Schellschmidt, Henner 1997, S. 7.

Eine der wenigen Branchen, in denen es in den meisten Ländern mit einer freien Marktwirtschaft keinen freien, uneingeschränkten Markt mit vollständigem Wettbewerb gibt, ist das Gesundheitswesen. Es gibt verschiedene Strukturierungsmodelle für Gesundheitssysteme, die sich zwischen den Extremen Marktwirtschaft und Planwirtschaft bewegen. Köck beschreibt – wie in Abbildung 2 dargestellt – diese Strukturierungsmodelle anhand des Zentralisierungsgrads der Entscheidungen, Modellausprägungen, Beispiele und Charakteristika ( Abb. 2).

Abb. 2: Strukturierungsmodelle für Gesundheitssysteme (Quelle: vgl. Köck/Heimerl- Wagner 1997, S. 40)

Für das Funktionieren eines freien Marktes gibt es verschiedene Voraussetzungen: 18

1. Die vollständige Information von Käufer und Verkäufer über die Beschaffenheit ihrer Produkte sowie über die Entwicklung der Preise.

2. Homogene Produkte und Dienstleistungen, die sich in Güte, Beschaffenheit und anderen Eigenschaften ähneln, um Monopolbildungen einzelner Anbieter mit Produkten besonderer Eigenschaften vorzubeugen.

3. Eine ausreichend große Zahl von Leistungsanbietern, die der Kartellbildung vorbeugt.

4. Das Fehlen von Barrieren für das Angebot von Leistungen und den Zugang zum Markt, um eine Regulierung des Preises zu erreichen.

5. Ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Grenznutzen von Produkten für die Käufer und Grenzkosten für die Anbieter, um das Angebot einerseits lukrativ und andererseits rentabel zu machen.

Eine vollständige Information der Patienten über die Qualität und Beschaffenheit von Gesundheitsdienstleistungen ist häufig nicht gegeben. Auch nach dem Konsum einer Leistung sind Patienten häufig nicht in der Lage, den erzielten Nutzen einer Behandlung konkret anzugeben. Befragt man Patienten im Anschluss an eine Operation über den Inhalt der vorher erfolgten Aufklärung, so können diese kaum den Nutzen und die Risiken der stattgefundenen Operation für sich benennen. 19 Aber auch den Anbietern fehlt oft eine ausreichende Information über Komplikationen bzw. Ergebnisse ihrer Behandlung, die auf einem freien Markt wegen der notwendigen Gewährleistungen von Bedeutung sind.

Der Gesundheitsbereich ist gekennzeichnet von der Inhomogenität der Anbieter und Produkte. Die Auswahl der Ärzte durch die Patienten geschieht häufig wegen ihres besonderen Rufes, ihrer Spezialisierung und Erfahrung oder der Ausstattung der Behandlungseinrichtung. Gerade im Bereich hochspezialisierter Medizin ist jedoch die Anzahl von Anbietern häufig gering. Sie wird limitiert durch besondere Kenntnisse oder Erfahrungen bzw. die Ausstattung, die nicht in jeder medizinischen Einrichtung vorhanden ist. Da aber eine ausreichende Erfahrung, erworben durch eine große Anzahl bereits erbrachter, spezieller Dienstleistungen im Medizinbereich bestimmte Angebote erst ermöglicht oder für die Leistungserbringung wünschenswert ist, ist eine hohe Anzahl von Leistungsanbietern als »Konkurrenten« nicht immer erstrebenswert.

Auch zahlreiche Zugangsbarrieren zum Angebot von Leistungen auf dem »Medizinmarkt« sind vorhanden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen knüpfen eine Vielzahl von Leistungen an den Nachweis besonderer, zu erwerbender bzw. formal nachzuweisender Qualifikationen. Die eigenständige Erbringung zahlreicher medizinischer Leistungen ist an den erfolgreichen Nachweis von fachärztlicher Qualifikation auf der Basis einer Facharztausbildung bzw. -prüfung gebunden.

Eine Entscheidung darüber, ob eine angebotene Leistung für einen Patienten wirklich »lukrativ« ist, kann dieser wegen fehlender Kenntnisse des Preises bzw. des Aufwandes, insbesondere auch wegen des »Aufwandes« an Schmerzen, Unwohlsein oder körperlichen Belastungen, aber auch wegen der unzureichenden Einschätzung über den zu erwartenden individuellen Nutzen nur eingeschränkt treffen.

Vollständiger Wettbewerb in einem offenen Markt bringt also wegen der zahlreichen fehlenden Voraussetzungen für sein Funktionieren im Gesundheitswesen nicht die Lösung. Zu verschieden von den üblichen Verhaltensweisen sind das »Einkaufsverhalten« der Menschen bei der Ware »Gesundheitsleistungen« bzw. die Wirkungen des Anbieterverhaltens der Leistungserbringer von den gewohnten Mechanismen in anderen Märkten.

Planwirtschaft ist durch ihre Starre und Inflexibilität und das Fehlen jeglicher Anreizsysteme in Bezug auf qualitative und wirtschaftliche Aspekte ein Strukturierungsmodell, das mehr und mehr verlassen wird. 20 Als geeigneter haben sich regulierte Märkte oder Planmärkte erwiesen. In Deutschland erleben wir derzeit den Umbau unseres Gesundheitssystems in Richtung »regulierter Markt«. Regulierte Märkte oder Planmärkte zeichnen sich durch eine weniger enge Regulierung als planwirtschaftliche Modelle aus. Gleichzeitig engen sie jedoch den freien Markt durch Sanktionen, Regeln, grobe Zielvorgaben, Strukturvorgaben und die Anwendung von Steuerungsinstrumenten ein.