Carlos Eduardo Maldonado - Reflexiones críticas sobre la teoría de la salud pública

Dicho en términos amplios, la historia de la medicina constituye un capítulo fundamental en la historia de la ciencia, y que más recientemente se viene a inscribir en esa díada que es la historia de las ciencias de la vida y la historia de las ciencias de la salud. La historiografía más reciente ha puesto suficientemente de manifiesto que esta historia constituye un elemento imprescindible en el proceso civilizatorio (Ferguson, 2012; Morris, 2016). Más y mejor medicina implica muy buena investigación, ciencia y educación, incluso aunque no existan necesariamente relaciones de causalidad entre ellas.

En Occidente la historia de la medicina coincide con el esfuerzo denodado por ganarle tiempo al dolor, el sufrimiento, la enfermedad, la muerte. Es decir, más y mejor medicina es más y mejor tiempo de vida. Algo que no puede menoscabarse en absoluto. Pues bien, más y mejor tiempo implica, concomitantemente, más y mejor conocimiento, tanto como condición que como resultado. Una vida más longeva permite pensar y conocer mejor las cosas, el mundo, la vida, a los demás y a la naturaleza.

En efecto, la historia de la medicina consiste en la combinación de estructuras mentales conjuntamente con desarrollos técnicos y tecnológicos; aunque esta no es una prerrogativa exclusiva de la medicina, sí es el principal referente cuando aparecen dolencias, males y malestares diversos. La medicina, cuando se refiere a la salud, deja de ser tal, y se transforma en sanalogía (Maldonado, 2018b). La sanalogía es medicina que sabe principalmente de salud y vitalidad, de tiempo y de conocimiento.

Indudablemente, la vida se hace posible de cara a más y mejor información, más y mejor conocimiento, más y mejor ciencia, más y mejor educación, más y mejor tecnología, en fin, mucha luz y mucha transparencia. Los tiempos del miedo al conocimiento, y del control y encerramiento del conocimiento, coinciden por completo con los tiempos en los que las esperanzas y las expectativas de vida eran más reducidas, y por tanto existía una menor vitalidad (la música era más lúgubre, el lenguaje era menos rico, la filosofía y las artes eran muy limitadas y acaso inexistentes).

Sin embargo, es evidente, para una mirada sensible, que no todo en la vida y el mundo es el objeto del logos, en todo el sentido de la palabra. Esto conduce la mirada en otra dirección.

Es evidente que algunos nacen sanos, mientras que otros nacen con algunas enfermedades. Otros más, en el curso de su vida, van adquiriendo o desarrollando diversas enfermedades, de suerte que la salud es en general la historia de fluctuaciones diversas.

La vida en general contiene un cierto grado de indeterminación, aleatoriedad, azar, contingencia o fortuna, diferentes nombres que apuntan en una misma dirección. La historia del logos es la historia del determinismo. Pero el determinismo olvida que el universo contiene, además, razones que no es posible demostrar, causas que no son enteramente explicables, en fin, motivaciones y hechos que son a todas luces imprevisibles e impredecibles.

El más difícil de los problemas, emocional, cognitiva o psicológicamente, consiste en incluir el azar en la economía del universo. Una traducción de esta idea es justamente el reconocimiento de que hay hechos, procesos, fenómenos gratuitos. Para bien o, en ocasiones, para mal.

Pues bien, la salud depende o contiene, ocasionalmente, algún componente de fortuna.

En el lenguaje de las ciencias de la complejidad, la idea de la buena o mala fortuna se expresa de una manera precisa. Se trata del reconocimiento de que existe orden a través de fluctuaciones ( order through fluctuation ) (Prigogine, 1976). La vida es un proceso que transcurre a través de fluctuaciones, la existencia misma tiene lugar a través de altos y bajos, de salud y de enfermedad. Existen equilibrios y estabilidad, pero son momentáneos, porque el cuadro general consiste en el establecimiento de simetrías, y el rompimiento de estas simetrías, y así sucesivamente. Es exactamente en este sentido que se dice que los sistemas vivos son dinámicos, y, más exactamente, sistemas dinámicos no-lineales.

El azar es el nombre que tienen los fenómenos, sistemas y comportamientos que no se ajustan a regularidades, a leyes o a patrones, sino, mejor aún, que quiebran leyes, regularidades y patrones. El azar, por definición, es indomable. El azar introduce en la sociedad y en la naturaleza inflexiones, y son exactamente estas las que le introducen, paradójicamente, sentido a la evolución (Gould, 2002).

La existencia de los sistemas vivos transcurre a través de fluctuaciones, las ciencias de la complejidad se articulan en términos de la teoría de turbulencias, la teoría de inestabilidades, las fluctuaciones, los equilibrios dinámicos y, precisamente a través suyo, del estudio de sistemas autoorganizativos y emergentes. La salud es un sistema al mismo tiempo autoorganizativo y emergente, y es la confluencia de ambos aspectos el que establece la complejidad misma de la salud.

Sin ambages, la complejidad de la salud estriba en su carácter esencialmente abierto, indeterminado e imprevisible.

Así, mientras que la enfermedad implica un sistema de pensamiento determinista –a la enfermedad hay que determinarla–, la salud es esencialmente indeterminada, y en ello consiste su importancia y su grandeza –como la vida misma–.

Existen altibajos, y sin embargo el flujo mismo es la historia de la salud, esto es, de la vitalidad que exhibe un individuo, un grupo, un pueblo o una sociedad. Esta idea también es llamada en complejidad como el orden a partir del caos.

De esta suerte, tenemos dos conceptos distintos, pero equivalentes: orden a través de fluctuaciones, y orden a partir del caos. Con todo y el reconocimiento explícito de que la existencia y la vida no son caóticas, en absoluto. Por el contrario, de manera más precisa, tienen lugar en la medida misma en que están alejadas del equilibrio, razón por la cual acaecen fluctuaciones, equilibrios dinámicos, turbulencias e inestabilidades.

De manera general, en otro plano, es posible decir sin ambages que la gente enferma debido al sufrimiento, a un profundo sufrimiento y dolor –existencial, metafísico– (aunque es claro que no todos los que sufren o han sufrido profunda, estructuralmente, enferman). Cuando el corazón sufre –o la mente– somatizamos el dolor, la angustia, las preocupaciones, y enfermamos porque no vemos una salida a las situaciones. Vlatko Vedral (2010) lo ha puesto de manifiesto en los siguientes términos: enfermamos y morimos cuando somos incapaces de procesar la información, o bien, lo que es equivalente, cuando nueva información satura la capacidad de procesamiento.

Sin embargo, una segunda reflexión acerca del orden a través de fluctuaciones arroja luces sobre una circunstancia. El orden es espontáneo ( order for free ) (Kauffman, 1996). Esto conduce al siguiente punto.

Se requiere de mucha y muy buena ciencia para que la salud sea posible, en todo el sentido de la palabra; esto es, mucho conocimiento, mucha educación, mucha investigación y muy buena tecnología: en suma, mucha reflexión. Pero además, y sin descontar una pizca de suerte, para la salud –como para la vida misma– se requiere de mucha sabiduría. La dificultad enorme estriba en que la sabiduría no se la puede enseñar; aunque sí se la puede aprender.

En efecto, el manejo de la salud, como de la vida misma, demanda de mucha sabiduría, y la dificultad consiste en que no se puede enseñar la sabiduría. No existe absolutamente ninguna propedéutica, educación o pedagogía que la haga posible, y ni siquiera que muestre el camino hacia la sabiduría.