Carlos Eduardo Maldonado - Reflexiones críticas sobre la teoría de la salud pública

Digámoslo sin más: salud hace referencia a vitalidad, solo que la vitalidad no es un estado, una instantánea, un momento; por el contrario, es una dinámica, un proceso, un flujo que se hace patente mediante sus resultados. Con todo y el reconocimiento expreso de que los resultados no implican, en absoluto, una mentalidad de tipo efectista, de eficacia o eficiencia. Los resultados de la vitalidad –de un individuo, un grupo o un pueblo o sociedad–se evidencian al mismo tiempo en el proceso y en el resultado final; en los trailers, si se me permite la expresión, y al final del día, cuando las cuentas y los esfuerzos han sido consumados.

Hay información nociva e información beneficiosa, análogamente a como hay materia (es decir, comida) saludable y poco saludable, incluso de la misma manera como se dice que existen (cultural, socialmente hablando) personas o ambientes con energías positivas y oscuras. Así como la salud se corresponde con materia beneficiosa (comida sana, por ejemplo) y con energías favorables (formas de vida, estilos de vida, ambientes), de la misma forma la salud se corresponde con información positiva, y no con información negativa. El tema que emerge aquí inmediatamente es el de la epigenética.

Desarrollada propiamente hace poco tiempo, la epigenética puede ser vista como la síntesis de diversas perspectivas así: o bien como la síntesis entre el genotipo y el fenotipo, o entre la naturaleza y la cultura ( culture and nurture ), entre la biología del desarrollo y la evolución, o bien, igualmente, como la síntesis entre Darwin y Lamarck, supuesta, en este último caso, la síntesis neodarwiniana llevada a cabo hacia los años cuarenta del siglo XX entre Darwin y Mendel.

La idea no es difícil. A través, particularmente (aunque no únicamente) de procesos de metilación que tienen lugar en las histonas y la cromatina, es posible que experiencias de diversa índole –notablemente culturales– logren que se activen o inactiven determinados genes, de suerte que la expresión de unos genes permita la transmisión o la herencia de esas experiencias a generaciones siguientes (para algunos detalles técnicos, cfr. Dincer, 2016; Hallgrímsson y Hall, 2011).

Literalmente, los estilos de vida, las experiencias de diversa índole, los entornos y los ambientes pueden ser transmitidos o heredados por lo menos a las tres generaciones siguientes. Pues bien, lo que se transmite o hereda –lo cual enriquece ampliamente los mecanismos de herencia y variación del darwinismo– es información, puesto que las experiencias y los entornos no son otra cosa que información. De esta suerte, alegrías o tristezas, esperanzas e ilusiones, sufrimientos o regocijos son heredados mediante la metilación. Así, sin que se supiera anteriormente, no son solo aspectos genéticos y moleculares los que se heredan o transmiten, sino, también, aspectos culturales en el más amplio sentido de la palabra.

La epigenética viene a enriquecer la visión de complejidad de los sistemas vivos, y de estos con su entorno o medioambiente. La vida, o la salud, son bastante menos deterministas de lo que se creía, y existe una complejidad mayor y creciente en la interface entre cultura y naturaleza. Los procesos, las dinámicas y las estructuras, pero también los contenidos de la información –genética al mismo tiempo que epigenética, comportamental y simbólica (Jablonka and Lamb, 2005)–, son heredados o transmitidos. Los seres vivos aprenden de todas las formas posibles, y se comportan y existen correspondientemente. El aprendizaje y la memoria son dimensiones bastante más amplias y entrelazadas de múltiples maneras que se corresponden con los procesos, por definición, incesantes, de adaptación continua.

En esto, quisiera decirlo, consiste la complejidad de la salud. Ahora bien, la sorpresa, desde el punto de vista académico y de investigación, estriba en el hecho de que no se ha dedicado hasta la fecha una atención suficiente acerca de esta complejidad, dado que el énfasis, no sin buenas justificaciones, se ha centrado en torno a la enfermedad.

Existen relativamente muchos trabajos recientes acerca de la complejidad del sistema de gestión de salud ( complexity of healthcare ) (Plsek y Greenhalgh, 2001; Kannampallil et al. , 2011; Lipsitz, 2013; Rouse and Serban, 2014; Greenhalgh y Papoutsi, 2018). Sin embargo, en la literatura especializada existe poca (Sturmberg and Martin, 2012) o ninguna bibliografía acerca de la complejidad de la salud (el texto de Sturmberg & Martin sigue siendo muy vago dado que comprende la salud en términos holísticos, una idea que ya, a esta altura de la historia de la ciencia, raya con el sentido común).

La información expresa y contiene aspectos o elementos materiales en el sentido primero de la palabra. Pero es igualmente cierto que la información también contiene y expresa procesos, dinámicas y flujos. Esta es la riqueza misma del concepto de información y, de pasada, la revolución de todas las ciencias basadas en la información y el procesamiento de la información. Dicho en términos laxos, la información es tanto un fotograma como la película completa de un proceso determinado; es tanto un plato de la cena, como la cena misma, con las conversaciones y todo lo demás.

Pues bien, decir que la salud es información equivale a afirmar que la salud debe ser vista como un proceso que comprende al mismo tiempo aspectos genéticos y moleculares, orgánicos y biológicos, además de culturales, sociales o históricos, en todo el sentido de la palabra. Pensar en complejidad no significa pensar más en términos de causalidad, sino de correspondencias, es decir cómo unos factores inciden sobre otros, y estos a su vez sobre los primeros, de forma siempre no-lineal. Antes que pensar en una relación sistémica u holista, se trata de atender a la no-linealidad de las correspondencias, lo cual es un tema altamente difícil y complicado.

La información se encarna, literalmente; es una experiencia física no tangencial que se materializa en el cuerpo humano y se trasmite o se hereda. No existen por tanto dos instancias distintas, la mente y el cuerpo, el espíritu y el soma –o como se los quiera denominar–. Por el contrario, existe una sola unidad armónica; esto es, que se desenvuelve, a la manera exactamente de la música, en superposiciones, alternaciones, escalas horizontales y verticales, improvisación y juegos con ritmo y melodía. En otras palabras, “armonía” es el título que en música corresponde a lo que en complejidad se denominan “equilibrios dinámicos”, y en teoría de la evolución, “equilibrios puntuados”.

Si la salud es información, es algo que la epigenética contribuye a clarificar debido precisamente a esa combinación o articulación entre genotipo y fenotipo, o también entre materialidad y energía, y cultura y sociedad en el sentido amplio e incluyente de los términos.

Pues bien, hay una derivación que salta inmediatamente a la vista, pero que debe ser expuesta con cuidado a fin de evitar deslices o malas interpretaciones. La salud en cuanto información no es simple y llanamente una condición biológica, sino, precisamente gracias a la epigenética, es también una condición estética. Alguien sano es alguien hermoso o bello, y no simplemente en el plano físico, por su apariencia o fenotipo, sino, además, como una armonía o unidad que desborda ampliamente la simple “bonitura”, el aparecer como alguien bello.

En efecto, en cuanto sistema de información, la salud comprende un sistema complejo de signos y símbolos, y la combinación de ambos apuntan a la idea misma de vitalidad. Vitalidad no en un sentido superficial, sino como alegría de vivir y regocijo de la vida misma. La salud nos permite reír y la risa misma incide en la salud de las personas. Nadie que no sea capaz de reír, e incluso, no en última instancia, de reírse de sí mismo, no puede decirse que no tiene o exhibe vitalidad. El espíritu de pesantez y la gravedad del carácter esconden siempre patologías y desarreglos tanto en el cuerpo como en el espíritu.