Teresa Torralva - Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos

Incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitan enfrentar situaciones problemáticas cotidianas:Al comenzar el tratamiento, FV vivía solo. Sin embargo, varios días de la semana comía en la casa de sus padres y ellos se encargaban de los quehaceres domésticos de su casa. FV no tenía el hábito de lavar ropa, limpiar ni cocinar. Además de vivir solo, estudiaba la licenciatura de su carrera terciaria, trabajaba y, en ocasiones, realizaba alguna actividad fuera de su rutina habitual. Durante el tratamiento se observó que, además de la falta de competencias sociales, muchos pensamientos disfuncionales impactaban en su conducta de manera negativa, reduciendo su autonomía y limitando la posibilidad de aplicar lo que se iba trabajando. FV refería, además, sentimiento de tristeza, particularmente al estar en su casa. “Cuando me siento en el sillón a descansar, me invaden pensamientos que no quiero tener. Me preocupa mucho mi trabajo, mi familia o qué va a ser de mí en unos años”.

En las sesiones individuales de neuropsicología se propuso como objetivo incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitieran enfrentar situaciones problemáticas cotidianas y generar así una mayor autonomía. Para esto, se trabajó en la identificación de problemas, la identificación de alternativas o posibles soluciones, la evaluación de ventajas y desventajas de cada alternativa y la elección de la solución más beneficiosa. Se abordó de manera gradual la autonomía dentro y fuera de su casa. Se comenzó por la identificación de sesgos cognitivos y pensamientos disfuncionales que impedían la realización de actividades. A través de un registro de sus actividades diarias y su rutina, se hizo evidente que ciertas actividades, como comprar cosas para la casa, comer variedad de alimentos y llevar ropa a lavar, no se realizaban por no saber cómo se hacían o cómo solicitarle al otro lo que él quería, y también por creencias y pensamientos disfuncionales (tales como que siempre debía comprar las cosas en el mismo local, que las carnes podían estar contaminadas o que en la lavandería podían mezclar su ropa con la de otras personas).

Se comenzó, entonces, a trabajar junto con el paciente en la búsqueda de recursos en el entorno, es decir, buscar alternativas dentro de sus contextos frecuentes en las que pudiera confrontar pensamientos y exponerse gradualmente a situaciones, hasta cumplir el objetivo esperado. Por ejemplo, si el objetivo era ir a merendar a una cafetería, se comenzó por buscar una cafetería en la que uno pueda hacer el pedido en caja e irse, luego una cafetería en la que uno pueda hacer el pedido en la caja y sentarse en cualquier mesa, hasta llegar a una cafetería en la que deba interactuar con el mozo, pedirle el café, solicitarle el diario, etc. Además, se pensaron actividades para hacer mientras permanecía sentado consumiendo, como, por ejemplo, la tarea de inglés, ya que FV sentía malestar por estar ocupando una mesa que otra persona podría necesitar (a pesar de que la cafetería estuviera vacía), por lo que permanecía muy pocos minutos en el lugar. Así, sesión tras sesión, se buscaron opciones de cafeterías, se decidió a cuál ir y se pautó como objetivo semanal que realizara determinada acción en esa cafetería. “Ya no me genera tanta ansiedad salir a tomar algo. Ahora voy casi todos los fines de semana y hago mi tarea de inglés. Disfruto hacerlo”.

Otro ejemplo de exposición gradual para cumplir un objetivo determinado fueron las clases de tango. Se comenzó por buscar y asistir a un espacio cultural al que concurrían extranjeros y en el que cambiaba de compañeros todas las semanas (con una poca demanda social), hasta llegar a asistir a un espacio reducido, con los mismos compañeros todas las clases, lo que le demandó una interacción social constante. Con respecto a las compras, FV solía realizar una compra diaria, siempre la misma y en el mismo local. Se comenzó entonces a trabajar en la planificación y la anticipación, para que pudiese comprar los productos necesarios para tres días incorporando variantes, y pasar de concurrir al mismo local todos los días a ir a varios locales sólo dos o tres veces por semana. Para esto se trabajó en buscar opciones de mercado, según cercanía, ofertas y productos, para generar alternativas.

Se reevaluó al año a FV con una evaluación cognitiva completa y las escalas anteriormente mencionadas. Tanto en la escala visuoanalógica como en la escala SECHS, FV puntuó más alto que al inicio del tratamiento en todos los aspectos explorados. Los resultados de las escalas, los datos cuantitativos y cualitativos de las evaluaciones y las observaciones de los familiares y terapeutas evidenciaron un avance y un desarrollo muy importantes de las habilidades cognitivas de FV, tanto en lo que respecta a la cognición social como a otros dominios cognitivos. Se observó la generalización de las estrategias aprendidas a los ámbitos laboral, familiar y personal.

FV logró cumplir con los objetivos pautados, aumentar su conciencia de dificultades, generar y mantener vínculos sociales y ganar una mayor autonomía en su vida diaria. Así, actualmente FV se encuentra más conforme con su trabajo, almuerza en el bufet compartiendo con compañeros; realiza actividades los fines de semana con pares y se ocupa de manera efectiva de los quehaceres domésticos (incluyendo compras y lavado de ropa). Todos estos avances y logros repercutieron de manera favorable en su estado de ánimo. Generó grandes avances con respecto a sus habilidades sociales; ha logrado iniciar, sostener y finalizar conversaciones; ser más empático con sus compañeros y familiares; mantener buenos vínculos con compañeros de trabajo; decir que no en situaciones que lo ameritaban; realizar pedidos y críticas de manera asertiva; proponer actividades a su familia; sostener la mirada al hablar y mantener una postura más relajada.

El objetivo de este capítulo fue describir el tratamiento de rehabilitación de la cognición social de un paciente con dificultades en las relaciones interpersonales, con ánimo deprimido y pensamientos disfuncionales de tipo paranoide y obsesivo. Sabemos que la rehabilitación cognitiva y, específicamente, la rehabilitación de la cognición social suelen tener como objetivo último mejorar la calidad de vida y los niveles de autonomía e independencia de la persona. Para esto es menester trabajar sobre el desarrollo de las habilidades cognitivas y metacognitivas necesarias para unos adecuados comprensión y manejo de las situaciones sociales y articular con los problemas que uno puede enfrentar en situaciones de la vida cotidiana. Esto implica no solo trabajar con el paciente en el consultorio, sino también lograr una adecuada generalización hacia los restantes ámbitos de su vida. Lograr esta generalización es un trabajo arduo, que implica mucho esfuerzo y perseverancia de parte del paciente y su familia, por lo que es fundamental contar con una buena red de apoyo. El caso de FV refleja la importancia de realizar tratamientos integrales y a la vez específicos, teniendo en cuenta la problemática de cada paciente, sus necesidades, sus objetivos, las expectativas y su etapa vital.

CABALLO, V. (1993). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales , Madrid: Siglo XXI.

FERNÁNDEZ-GONZALO, S.; Turon, M.; Jodar, M.; Pousa, E.; Rambla, C.H.; García, R.; Palao, D. (2015). A new computerized cognitive and social cognition training specifically designed for patients with schizophrenia/schizoaffective disorder in early stages of illness: a pilot study. Psychiatry Research 228 (3): 501-509.