Ana Fernanda Uribe Rodríguez - VIH y Terapia de Aceptación y Compromiso - adherencia, protocolos de intervención y casos clínicos

El accidente laboral biológico, en trabajadores de la salud, por medio de material corto-punzante proveniente de pacientes seropositivos, ha reportado como riesgo promedio de seroconversión, luego de una herida percutánea a través de una aguja con sangre infectada, un 0,8% y por contacto de fluidos con mucosa o piel discontinua un 0,09% (Panlilio et al., 2005, citado por Sánchez et al, 2012). Así mismo, los usuarios de drogas intravenosas que comparten jeringas presentan alto riesgo de transmisión y se han encontrado reportes de diferentes países de hasta un 20% de prevalencia y la heroína es la más comúnmente utilizada (Aceijas et al., 2004; Ross, McCurdy, Kilonzo, Williams & Leshabari, 2008). En cualquier caso, hoy se sabe que su transmisión es primariamente por contacto sexual, también por vía sanguínea o de madre a hijo por vía perinatal o a través de la lactancia. Por otra parte, tras 35 años de observación, no existe evidencia de otras vías de transmisión y, aunque se encuentran pequeñas cantidades de virus en la saliva, las lágrimas y el sudor, no se ha comprobado que transmitan el VIH (Fauci, Folkers & Lane, 2018; OMS, 2004).

Dentro de los factores asociados con un mayor riesgo de adquisición del VIH se han descrito la dificultad para tomar decisiones, el acceso a la educación, los problemas familiares y sociales, el desempleo, dificultades económicas graves, la inequidad social, la ignorancia sobre el VIH/SIDA, la deficiente educación sexual, tabúes (Berbesi, Segura-Cardona, Caicedo & Cardona-Arango, 2015; Mathers et al., 2010; Sánchez, Acevedo & González, 2012; Velásquez & Bedoya, 2010), y se han identificado grupos de mayor vulnerabilidad tales como hombres que tienen sexo con hombres, habitantes de calle, personas privadas de la libertad, mujeres transgénero, usuarios de drogas por vía inyectable y gestantes (De Anda, Suárez, Vera, Castro & González, 2012; Ministerio de Salud y Protección Social, 2014).

La infección por VIH se prolonga en tres fases caracterizadas por un conjunto de síntomas e indicadores clínicos (Brito & Moreno, 2016; Chacón-Quesada et al. 2009; Chávez & Castillo, 2013; InfoSIDA, 2018; Lamotte, 2014; Secretaría de Salud México, 2012). La primera de ellas, o fase aguda, que corresponde con la entrada del virus al cuerpo y puede ser asintomática, como ocurre en la mayoría de los casos, o sintomática, con manifestaciones dermatológicas, gastrointestinales, neurológicas y generales, parecidos a la mononucleosis infecciosa. El cuadro de infección aguda por VIH aparece entre la segunda y sexta semana después de la exposición al virus y desaparece días después; en ésta, las pruebas diagnósticas pueden resultar negativas, aunque el virus se reproduce rápidamente y se propaga por el cuerpo.

La segunda fase o fase crónica también es llamada de latencia clínica porque el portador no presenta síntomas que puedan asociarse con la infección; sin embargo, el VIH sigue reproduciéndose en el cuerpo, pero con concentraciones más bajas. Se pueden producir adenopatías persistentes o leves infecciones oportunistas. Sin TAR puede evolucionar a sida. La fase sida constituye el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y tumores; representa una severa inmunosupresión con significativa depleción de linfocitos CD4 y alta replicación viral. La mayoría de pacientes que desarrolla sida no sobrevive más de tres años sin TAR, pero incluso en esta fase crítica, mediante la terapia antirretroviral, pueden ser controlados (Gatell, Clotet, Podzamczer, Miró & Mallolas, 2013).

La intensa investigación realizada ha permitido que desde 1996 los pacientes dispongan de un tratamiento eficaz para frenar la replicación de este virus e impedir su extensión (Delgado, 2011). El tratamiento antirretroviral consiste en el uso de medicamentos específicos contra el VIH, denominados Antirretrovirales (ARV), siendo efectivos para prolongar la supervivencia de los pacientes con infección VIH, mejorar la calidad de vida y retrasar la evolución al estadio sida (Asociación Colombiana de Infectología, Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social & Ministerio de la Protección Social, 2006; Astuvilca et al., 2007; Fondo Nacional de Recursos, 2019; Hernández & Pérez, 2010; InfoSIDA, 2017, 2019).

Los ARV bloquean la actividad de las enzimas del VIH para impedir que cumplan su función en la célula infectada puesto que ralentizan o detienen la replicación del VIH o producen partículas virales que no son viables, reducen drásticamente el nivel de actividad del virus y su concentración en los diferentes fluidos afectados y recuperan paulatinamente el sistema inmune con el incremento de linfocitos CD4 (InfoSIDA, 2017). La medicación para el VIH tiene los objetivos de aumentar la esperanza y calidad de vida, evitar la progresión de la enfermedad porque se reduce la carga viral a niveles indetectables, se normaliza el estado del sistema inmune y se mantiene el recuento de CD4 en rangos adecuados o aumentarlo, se minimiza la transmisión a otras personas y baja la incidencia de infecciones, periodos de hospitalizaciones y la mortalidad (Gesida, 2019; InfoSIDA, 2017; Ministerio de Salud y Protección Social & Fondo de Población de las Naciones Unidas, 2014; Monforte et al., 1998; Peterson et al., 2000; Programa de Apoyo a la Reforma a la Salud, 2010; Shen et al., 1998).

Las ventajas del TAR son la disminución de la activación inmune y estado inflamatorio crónico, reducción del desgaste del sistema inmune, de la evolución del VIH y de su diseminación a reservorios celulares y órganos santuarios, disminución de incidencia de enfermedades no definitorias de sida (cardiovasculares, renales, hepáticas, neurológicas y oncológicas), descenso de la posibilidad de transmisión, reducción de infecciones oportunistas y neoplasias asociadas con el sida y aumento de la expectativa de vida. Por otra parte, se identifican como desventajas el hecho de ser un tratamiento de por vida, el riesgo de tener efectos secundarios o tóxicos de los medicamentos (gastrointestinales, cardiovasculares, renales, hepáticos, cutáneos), la posibilidad de padecer falla virológica, resistencia viral, limitar opciones terapéuticas, transmitir cepas virales resistentes y evolucionar a una mayor virulencia si no se tiene un nivel óptimo de adherencia; y mantener relaciones sexuales de riesgo por considerar que la terapia reduce el riesgo de transmisión (Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el sida, 2014).

No obstante, a día de hoy, la infección por VIH es considerada incurable con antirretrovirales porque, a pesar de que sea posible frenar completamente la replicación del virus durante largos periodos, si se suspende el tratamiento se reinicia la replicación a expensas de un reservorio de células latentemente infectadas (Delgado, 2011). Así mismo, a pesar de la efectividad de los ARV en el control del VIH, la respuesta al tratamiento se pierde en un gran número de pacientes con el transcurso del tiempo, lo que causa falla virológica (aumento de la carga viral plasmática), falla inmunológica (disminución del recuento de CD4 en la sangre) o falla clínica (afecciones clínicas indicadoras de progresión de la infección), por lo que es fundamental la adherencia del paciente al TAR y de esta forma evitar y retrasar la ocurrencia de estas fallas (Fondo Nacional de Recursos, 2019).

En los países industrializados (Marrazzo & Holmes, 2018), el miedo a la infección por VIH desde los años 80 hasta mediados de la década de 2000, unido a la extensión de las intervenciones conductuales y la mejora de la organización de los sistemas de cuidados de las enfermedades curables de transmisión sexual, contribuyeron inicialmente a frenar la transmisión de estas enfermedades. Sin embargo, la disponibilidad de terapias antirretrovirales altamente efectivas y bien toleradas, ha llevado a que el VIH se haya convertido para muchas personas en una enfermedad crónica asociada con una vida normal y una elevada calidad de vida, lo que podría estar vinculado con el bajo índice de uso del preservativo entre los jóvenes (Centro Reina Sofía sobre adolescencia y juventud, 2019) coincidente con la tendencia creciente de las infecciones de transmisión sexual como la gonorrea, clamidia o sífilis (Rowley et al., 2019; Instituto de Salud Carlos III, 2019). Para la prevención y el control de las infecciones de transmisión sexual se recomienda la reducción de la exposición a estas infecciones mediante la reducción del número de parejas sexuales, la promoción de prácticas de sexo más seguro como el uso del preservativo, la vacunación frente a las infecciones HBV (virus de la hepatitis B) y HPV (virus del papiloma humano), la circuncisión masculina, así como la detección temprana y el inicio precoz del tratamiento de los pacientes y sus parejas sexuales. (Marrazzo & Holmes, 2018).