Andreas Kögel - Medizin und Gesellschaft

• physikalisch und biochemisch (die Leistungsfähigkeit des Immunsystems)

• materiell (finanzielle Möglichkeiten, Wohlstand)

• kognitiv und Emotional (Intelligenz, Optimismus)

• sozial (Soziale Einbindung, Beziehungsnetzwerk)

• makrostrukturell (gesellschaftliche bzw. kulturelle Integration mit einem Gefühl von Status und Bedeutung)

Physikalische oder biochemische Stressoren sind z. B. Umweltgifte oder Mikroben, deren krankheitserzeugende Wirkung sich von Mensch zu Mensch verschieden auswirkt (manche werden krank, andere aber nicht). Der SoC ist ein begünstigender psychologischer Faktor, der die Widerstandsressourcen (auch das Immunsystem) unterstützt und in einer Art Rückkopplungsschleife dabei selbst gestärkt wird; er erweitert so das Vulnerabilitäts-Stress-Modell. Die Grafik gibt das Modell in der stark vereinfachten Darstellung bei Hurrelmann wieder ( Abb. 6). 46

Abb. 6: Salutogenese

Der SoC verliert an Strahlkraft, wenn man die behaupteten Beziehungen von Ursache und Wirkung versuchsweise umkehrt betrachtet; empirisch nachweisen lassen sich nur Korrelationen, die Zuschreibung von Ursache und Wirkung ist letztlich immer eine Sache der Interpretation. 47 Antonovsky sieht den SoC als wichtigen Agenten der Gesunderhaltung, ebenso kann man den SoC aber auch als Begleiterscheinung, Teilaspekt oder Folge von Gesundheit interpretieren. Menschen, deren Leben bisher vorhersehbar, geordnet und positiv verlief, deren Erfahrungen weitgehend ihren Erwartungen entsprachen, die vor allem bisher noch nicht krank waren oder Krankheiten gut überstanden haben, werden die Welt entsprechend interpretieren und sich positiv aufgehoben fühlen. In diesem Sinne wäre der SoC ein habitueller Optimismus; das subjektive Vertrauen, dass alles schon gut laufen wird, als stabiles Persönlichkeitsmerkmal und/oder aus entsprechenden Erfahrungen heraus. Die Soziologie kennt das Konzept des Systemvertrauens: 48 Es wird darauf vertraut, dass die Gesellschaft, ihre Teilsysteme und Institutionen erwartungsgemäß funktionieren; ohne dieses Vertrauen wäre die Komplexität der Welt nicht bewältigbar. Eine neuere psychologische Variante des SoC ist das Konzept der Resilienz, der psychischen Widerstandskraft eines Individuums gegen schädliche Einflüsse aus der physischen und sozialen Umwelt. Auch mit Resilienz soll erklärt werden, weshalb manche Menschen durch ungünstige Umwelt- bzw. Lebensbedingungen geschädigt werden, andere aber nicht. Ein Beispiel sind Kinder alkoholabhängiger oder gewalttätiger Eltern. Eine derart erschwerte Kindheit dient oft als Erklärung für spätere Krankheit oder soziale Abweichungen wie Kriminalität oder mangelnden gesellschaftlichen Erfolg; es gibt aber viele Kinder, die sich trotz solcher Umstände später normal bzw. unauffällig entwickeln. Eine gute Kenntnis von der Entstehung von Resilienz bzw. einem SoC kann helfen, Programme zur Stärkung benachteiligter oder gefährdeter Menschen zu entwickeln. Es könnte versucht werden, die individuelle Resilienz zu stärken, ähnlich wie das Training des Immunsystems durch Impfen. Allerdings kann eine Möglichkeit der Diagnostik des SoC auch dazu verleiten, schlecht ausgestattete Menschen einfach auszusortieren. Chancen werden dann eher denjenigen geboten, die aufgrund nachgewiesen guter Resilienz besser mit Schwierigkeiten werden umgehen können.

Jegliche Möglichkeit der Früherkennung von Vulnerabilität hat diese zwei Seiten – besondere Risiken erkennen, um zu helfen oder um sich die Betroffenen vom Hals zu halten. Die Beliebtheit des SoC beruht auf seiner positiven Grundfärbung, darüber hinaus wohl auch auf seiner Anschlussfähigkeit für religiöse Deutungen von Gesundheit. 49 Mit der Komponente Sinnhaftigkeit lässt sich die These stützen, dass der Mensch an sich ein Grundbedürfnis nach Religion hätte und Religiosität bzw. Spiritualität grundsätzlich gesund seien. 50 Die Einführung von systeminternen Komponenten wie dem SoC oder der psychischen Resilienz soll die Bandbreite der Reaktionen auf Stressoren und die unterschiedliche Stabilität von Gesundheit erklären. Sie können aber auch als Ansatzpunkt für die Zuweisung von Schuld oder Verantwortung verwendet werden. Schuld an der Krankheit sind dann weniger die identifizierten Stressoren als vielmehr ein Mangel an Resilienz oder ein unterentwickelter SoC. Und entsprechend sind diese dann Ziel von Behandlungsbemühungen: Wenn jemand z. B. unter zunehmender Arbeitsverdichtung leidet, muss er eben fit dafür gemacht werden, das auszuhalten.

Hurrelmann stellt verschiedene Erweiterungen und Integrationen der Grundmodelle vor, die hier nicht im Detail wiedergegeben werden können. Beispielhaft sei noch ein Modell beschrieben, das eine Zeit- bzw. Entwicklungskomponente beinhaltet: das Sozialisationsmodell.

Sozialisation ist der Prozess der Eingliederung eines Menschen in die Gesellschaft ( Kap. 2.1.3). Dies geschieht in wechselseitiger Auseinandersetzung des Menschen mit seiner sozialen Umwelt – formell durch Erziehung (Familie), Bildung (Schule), Machtinstanzen (z. B. Arbeitgeber, Regierungen, Polizei) oder informell durch Freundeskreise bzw. Bezugsgruppen von Gleichaltrigen. 51

Das Sozialisationsmodell berücksichtigt, dass sich die Anforderungen und Ansprüche an den Menschen im Laufe seines Lebens ändern können und entsprechend die Anforderungen und Kriterien von Krankheit oder Gesundheit. Das ist besonders wichtig für die Bewertung des natürlichen Alterungsprozesses. Setzt man den Organismus junger Erwachsener als alleinigen Maßstab, wäre Altern eine fortschreitende, chronische Krankheit. Die Berücksichtigung des zeitlichen Aspekts erfolgt durch das Konzept der Entwicklungsaufgaben im Lebenslauf. 52 Hurrelmann gliedert diese in vier Aufgabenbereiche ( Abb. 7a), die das Subjekt bewältigen muss, wobei es jeweils darum geht, die Gegebenheiten und Möglichkeiten zu akzeptieren, aber auch, positiv auf sie einzuwirken.

Abb. 7a: Sozialisationsmodell

Die sozialen und personalen Ressourcen entsprechen den Widerstandsressourcen bei Antonovsky, die produktive Verarbeitung der Realität dem SoC. Durch die Erweiterungen greift Hurrelmanns Modell relativ weit über den Gegenstandsbereich der Medizin hinaus. Der Vorteil hiervon ist ein erweiterter Blick in die Umwelt eines kranken oder gesunden Subjekts. Der Nachteil ist, dass der unmittelbar einleuchtende Gegenstandsbereich der Medizin verlassen wird. Die Beschreibung der Entwicklungsaufgaben läuft Gefahr, Gesundheit mit einem idealisierten Normallebenslauf zu koppeln und soziale bzw. kulturelle Abweichungen zu pathologisieren. Daher sollte man bei der Analyse konkreter Anwendungsfälle gelegentlich überprüfen, ob ein einfacheres Modell wie das biomedizinische nicht ausreicht.

Vogd nennt seine systemtheoretische Analyse des Medizinsystems »Soziologie der organisierten Krankenbehandlung«. Mit dieser sperrigen Bezeichnung tut er einen Schritt neben die Medizin und vermeidet die Übernahme ihrer eigenen Ansprüche und Selbstdeutungen. Medizin ist bei Vogd eine kulturelle Praxis zum Umgang mit Krankheit. Krankheit ist eine unberechenbare Störung der gesellschaftlichen Verhältnisse und dank der Medizin kann die Gesellschaft darauf »in einer vertrauten, sich selbst bestätigenden und plausibilisierenden Weise antworten«. 53 Medizin ist gleichzeitig Kommunikation, Handlungspraxis; sie begründet Traditionen bzw. schließt an vorhandene an. Sie vergleicht das Eigene mit dem Anderen, folgt aber einer eigenen Logik und hat damit eine Eigendynamik. Vogd orientiert sich dabei an der Systemtheorie Luhmanns und an der Wissenssoziologie.