Andreas Kögel - Medizin und Gesellschaft

Abb. 4: Biomedizinisches Krankheitsmodell

Das biomedizinische Krankheitsmodell ( Abb. 4) konzentriert sich auf den Zustand des Organismus. Es rechnet mit einer relativ klaren Erkennbarkeit und Klassifizierbarkeit von Krankheiten. Unterschiedliche Krankheiten lassen sich demnach klar voneinander abgrenzen und anhand spezifischer Symptome bzw. Symptomkombinationen definieren und erkennen. Ein zentrales Instrument der modernen Biomedizin ist das ICD der WHO, ein umfassender Katalog der offiziell anerkannten Krankheiten ( Kap. 3.4). Krankheit ist ein Defekt des Organismus und beeinträchtigt dessen Funktion. Im Idealfall wird ein biologisch-physiologischer Krankheitsmechanismus entdeckt, der dann als Ansatz für eine Therapie dient – eine Infektion mit einem speziellen Krankheitserreger, der Verschleiß von Organen oder Gewebe, eine Fehlfunktion im Wachstum von Zellen u. v. a. Eine medizinische Intervention erfolgt, wenn die Selbstregeneration des Organismus überfordert ist oder das Subjekt, die soziale Umwelt oder das medizinische Personal nicht warten wollen. 36 Ziel ist primär die Heilung im Sinne einer Beseitigung des Defekts und einer Wiederherstellung der vollen Funktion des Organismus. Wenn das nicht möglich ist, steht die Lebensqualität des Patienten bzw. der Patientin im Vordergrund. Heilung ist dann die Reparatur des Defekts oder dessen Umgehung, Überbrückung, Verschiebung (räumlich oder zeitlich).

Eine typische Symptomkombination, für die (noch) kein Krankheitsmechanismus erkannt ist, wird als Syndrom bezeichnet. Es kann vorkommen, dass einem Syndrom verschiedene Krankheiten zugrunde liegen, die sich oberflächlich ähneln. Diese werden getrennt, sobald die Krankheitsmechanismen unterschieden werden können.

Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell bezieht sich u. a. auf die psychologischen Stresstheorien von Selye, Lazarus oder Jerusalem, die ab den 1960er Jahren entwickelt wurden. 37 Das biomedizinische Krankheitsmodell wird erweitert, um zu erklären, weshalb manche Menschen unter ähnlichen äußeren Umständen krank werden, andere aber nicht. Vulnerabilität heißt übersetzt Verletzlichkeit, und zwar in Form einer individuell unterschiedlichen Anfälligkeit gegenüber Stress und Stressursachen (Stressoren). Vulnerabilität kann genetisch, organisch, psychologisch oder sozial verankert sein. Ein Mensch mit höherer Vulnerabilität hat ein größeres Risiko, infolge von Stress krank zu werden. Es geht dabei um Wahrscheinlichkeitswerte, die sich auf Populationen 38 beziehen; für das einzelne Subjekt kann keine sichere Voraussage gemacht werden. Beispiele für Vulnerabilität wären

• ein genetischer Defekt, der die Entstehung bestimmter Krebserkrankungen begünstigt

• eine psychosozial nachteilige Herkunftsfamilie (z. B. Elternteile, die jähzornig, alkoholabhängig oder abweisend sind)

• eine Phase unzureichender Ernährung während eines Krieges oder einer Wirtschaftskrise

• allgemein schlechte Lebens- und Arbeitsbedingungen.

Stress ist für das Modell sehr allgemein gefasst – im Prinzip jeder äußere Einfluss, der den Organismus oder die Psyche belastet. Im Alltagsverständnis denkt man bei Stress meist an schädliche Umweltreize wie Lärm oder Schadstoffe oder an soziale Konflikte. Stressoren können aber auch Mikroben sein, die den Organismus attackieren. In manchen Stresstheorien wird zwischen positivem und negativem Stress unterschieden, in anderen wird der Stressreiz vom Subjekt durch Attribution (Zuschreibung einer Bewertung) positiv oder negativ interpretiert. Mehrheitlich geht man heute davon aus, dass länger andauernder Stress grundsätzlich schädliche Folgen nach sich zieht.

Abb. 5: Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Die Doppelpfeile in der Darstellung ( Abb. 5) symbolisieren Rückkopplungsprozesse. Einige – nicht alle – Risikofaktoren sind nicht fix und können durch die Stressreaktion und ihre Folgen nachträglich verstärkt oder abgeschwächt werden. Ebenso können sich manche Risikofaktoren gegenseitig beeinflussen. So kann eine ungünstige Familienkonstellation eine ungünstige psychische Verfassung des Kindes hervorbringen, die dann wiederum die Probleme in der Familie verschärft. Anders herum kann ein förderliches soziales Umfeld zur Entschärfung eines genetischen Risikofaktors führen – im einfachsten Fall dadurch, dass in einem wohlhabenden Milieu eine gute Gesundheitsversorgung eine Diagnose des Gendefekts und entsprechende Früherkennungsuntersuchungen ermöglicht.

Das Konzept der Salutogenese wurde erstmals 1979 von Aaron Antonovsky vorgestellt. 39 Salutogenese ist dabei als Gegenbegriff zur Pathogenese gedacht – anstelle der Entstehung von Krankheit soll untersucht werden, was die Bedingungen der Aufrechterhaltung bzw. Reproduktion von Gesundheit sind. Hier wird also die heute populäre Fokussierung auf Gesundheit eingeführt, wobei Antonovsky Gesundheit und Krankheit als Kontinuum auffasst, dessen beiden Endpunkte Ideal- bzw. Extremzustände sind. 40 Zentral ist das Konstrukt eines Kohä renzbewusstseins bzw. Kohärenzgefühls (im Original: Sense of Coherence, kurz SoC), das den Umgang mit krankmachenden Einflüssen bzw. Stressoren reguliert. Antonovsky definiert den SoC als eine Art übergreifendes Vertrauen in eine geordnete und vorhersagbare Umwelt, das Gefühl, dass die Welt geordnet ist und die Dinge in einem vernünftig erwartbaren Rahmen dazu tendieren, gut auszugehen. 41 Die Ähnlichkeit zu psychologischen Konzepten wie positiven Kontrollüberzeugungen bzw. hohen Selbstwirksamkeitserwartungen ist naheliegend. 42 Der Unterschied liegt laut Antonovsky in der stärkeren Handlungsorientierung von Kontrolle und Selbstwirksamkeit, während der SoC sich auch auf Aspekte bezieht, die grundsätzlich nicht direkt kontrolliert werden können. Er verdeutlicht dies später anhand einer Aufgliederung in drei Einzelkomponenten ( Tab. 2), für die er auch einen Fragebogen mit 29 Items entwickelt hat. 43

Tab. 2: Sense of Coherence (Kohärenzgefühl) nach Antonovsky

Wenn man Kontrolle und Selbstwirksamkeit nicht nur auf aktives Handeln beschränkt, sondern auch als eine Form der Deutung von Wahrnehmungen auffasst, kann man sie gut in den SoC integrieren. Ein Erkennen der Geschehnisse in der Umwelt als sinnvoll und erwartbar ist demnach eine Form der Kontrolle, speziell in der Systemtheorie, wo stets subjektive Prozesse maßgeblich sind, da kein direkter Zugriff auf die Umwelt möglich ist ( Kap. 2.4). Antonovsky erweitert mit seinem Modell der Salutogenese auch die klassischen Stressmodelle. Der Mensch ist demnach Stressoren ausgesetzt und setzt ihnen Widerstandsressourcen entgegen (General und Substantial Resistance Ressources, kurz GRR und SRR). 44 Hurrelmann gliedert diese Ressourcen in fünf Kategorien: 45