Adolfo León Uribe Mesa - Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

•Rodéese de asistentes que tengan una actitud igual a la suya. Recuerde que su secretaria es la puerta de entrada del paciente. No debe haber equivocación en esta selección.

•Ponerse siempre en los zapatos del paciente será la mejor forma de hacer que todas sus acciones redunden en su beneficio. Lo académico es muy importante, pero lo humano es fundamental.

•Hacer chanzas respetuosas al paciente, hacerlo reír siempre será una forma de lograr que él sienta la necesidad de contarle sus problemas porque se encuentra en un ambiente de confianza y sabe que es tratado como a un igual.

Robin Williams, en su papel de médico en la película “Patch Adams”, demuestra cómo el trato humano hace milagros en los resultados de los tratamientos de los pacientes. Es una película que todo estudiante de Medicina debe ver.

Hunter Doherty Adams es Patch Adams en la vida real, médico estadounidense, conocido como el médico inventor de la Risoterapia, aceptada hoy como herramienta terapéutica por la medicina moderna.

“La risa junto a la sonrisa son una función innata y lenguaje universal de los seres humanos. Nos permite comunicar y demostrar nuestro estado de ánimo, sobre todo si es una emoción real, sana y contagiosa provocando un efecto positivo en nuestro entorno y, aunque pudiese parecer sorprendente, en la salud. Hoy en día, se ha demostrado que las manifestaciones de felicidad son consideradas herramientas naturales que prolongan tanto un estado de bienestar corporal como psicológico.

Al reírnos, la risa provoca una cascada de activaciones y cambios fisiológicos involucrando al sistema nervioso central y periférico, sistema cardiovascular, pulmonar, muscular, endocrino e inmunológico. Diversos estudios han demostrado una íntima relación entre estos cambios y el aumento de producción de ciertas sustancias.

Por ejemplo, la risa está ligada con el aumento de producción de sustancias como las endorfinas, sedantes naturales del cerebro con un principio activo muy parecido a la de la morfina que podría ayudar a controlar el dolor. Ocurre lo mismo con la dopamina que actúa en la comunicación neuronal y facilita la agilidad mental, relacionándose con un estado de bienestar psicológico; la serotonina que actúa como un potente analgésico, relajante y regulador del sueño; la adrenalina que participa en la activación del sistema simpático e incrementa el estado de vigilia, generando una sensación de dinamismo; los linfocitos T, involucrados en la inmunidad; o la grelina que se relaciona con el apetito y el placer. Además, provoca la disminución de ciertas sustancias como el colesterol que se encuentra relacionado con enfermedades metabólicas y coronarias; la cortisona involucrada en el estrés, entre otras”.

Viviana Coellar Cando, AEMPPI, U. de Cuenca.

El médico trata la enfermedad.

El verdadero médico trata al enfermo que tiene la enfermedad.

William Osler

Obra: El niño Enfermo (1886), del pintor venezolano Arturo Michelena

“Ese señor me dio la impresión de ser una persona seria, confiable, con quien se puede contar”. Esta es una afirmación frecuentemente escuchada en la vida real cuando conocemos a alguien por primera vez y es fruto de la primera impresión y la confianza experimentada en ese encuentro. Esto es, ni más ni menos, de lo que tratará este capítulo.

Siempre que se realice el examen clínico de un paciente se debe en primera instancia, mediante la observación, formar una idea de la salud global del mismo para poder clasificar provisionalmente si el paciente está sano o enfermo y confirmar o descartar mediante los métodos de exploración apropiados esta apreciación. Para lo anterior, se debe proceder a hacer una observación de:

•Aspecto general.

•Facies.

•Estado nutricional.

Hace referencia a la apariencia del paciente durante la consulta desde que hace su entrada, su forma de caminar, saludar, el apretón de manos, la forma como se sienta, su discurso, ademanes, expresión facial, gestos, postura, estado de conciencia y muchas cosas más. En la medida que se ejercite nuestra agudeza para OBSERVAR (esta es la misma INSPECCIÓN, la maniobra más importante del examen físico), se adquirirá mayor destreza para apreciar rápidamente el aspecto general de un paciente (esto es lo que algunos llaman “ojo clínico” del médico). Con esto quiero decir que la observación del paciente debe dar, a primera vista, una impresión clara de su estado de salud. Se debe dedicar tiempo suficiente para realizar esta observación. Al igual que cuando se contempla un paisaje, se aprecia una obra de arte o se admira el atardecer, contemplar al paciente exige mínimo unos minutos de apreciación tranquila dedicados a ello; no se trata solo de la observación sobre la marcha mientras se realiza el examen, merece un espacio real en el examen clínico.

Observemos dos ejemplos que por su marcado contraste ilustran muy bien este importante paso del examen:

• Ejemplo 1:paciente que entra al consultorio seguro, cierra la puerta mientras saluda cordialmente, tiende espontáneamente la mano para estrechar la del médico y su apretón es firme y sincero. Presenta un diálogo concreto y claro sobre su enfermedad y su postura es en todo momento adecuada ( figura 1-1).

Figura 1-1.Paciente con apariencia de sano.

• Ejemplo 2:paciente traído por sus familiares con dolor abdominal que lo obliga a estar encogido (postura) y a hacer gestos de sufrimiento; entra en camilla, no saluda al médico y a las preguntas de éste, solo responde que desea algo para calmar su dolor ( figura 1-2).

Figura 1-2.Paciente con apariencia de enfermo.

Del análisis de los ejemplos es fácil reconocer que el primero tiene una apariencia de sano y el segundo de enfermo.

La facies o expresión de la cara está íntimamente emparentada con el aspecto general y el estado de salud o enfermedad del paciente y puede ser definitiva en el diagnóstico de una enfermedad (ejemplo: mongolismo, lepra) o en la apreciación de la gravedad de un cuadro clínico (ejemplo: facies dolorosa, deshidratación, sepsis).

Algunos tipos de facies son típicas de algunas enfermedades al punto que con solo verlas es posible hacer el diagnóstico: en la figura se puede apreciar la facies hipocrática del enfermo en condición grave; la facies hipertiroidea del paciente con hiperfunción de la glándula tiroides y la facies acromegálica del paciente con aumento de la hormona del crecimiento ( figura 1-3).