Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

1 Está ausente una elaboración teórica explícita sobre la sociedad, por lo que la definición de determinantes es relativamente ambigua pues hace referencia a los determinantes estructurales, sin desarrollarlos suficientemente, y a las condiciones de vida, que en conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud.

2 Limita el problema de las desigualdades sociales a un problema distributivo, donde la distribución injusta de bienes, ingresos, servicios y poder afecta la vida de las personas. Su crítica al orden social se reduce a señalar que la mala distribución es tolerada e incluso favorecida por normas, políticas y prácticas sociales.

3 La postura de reunir evidencia sobre los factores sociales que generan desigualdades en salud reproduce las limitaciones del paradigma dominante en la epidemiología y la salud pública (Almeida Filho, 2004; Breilh, 2006), pues fragmenta la realidad en factores, suponiendo que aislados mantienen su capacidad explicativa y son susceptibles de ser modificados.

4 Los determinantes sociales, al ser convertidos en factores, pierden su dimensión de procesos sociohistóricos, expresión de formas específicas de las relaciones entre las personas y de ellos con la naturaleza. Esto facilita su simplificación al ser entendidos y expresados como factores de riesgo, elecciones inadecuadas de estilos de vida, etcétera.

5 Expresa una visión limitada de la configuración, la dinámica y el momento de desarrollo de las sociedades capitalistas, por lo que genera recomendaciones políticas abstractas para reducir las desigualdades sociales, limitándose al plano de “mejorar las condiciones de vida” y “repartir recursos”.

6 Realiza recomendaciones sin contexto, reducidas a resolver problemas de gerencia.

7 Están ausentes las reflexiones críticas y el análisis sobre la fase actual de desarrollo capitalista, sobre la globalización neoliberal y la recomposición geoestratégica del mundo, que impone un orden depredador y lesivo para la vida y la salud de los pueblos e impulsa procesos que ponen en riesgo la viabilidad del planeta. Cuestionan el esquema explicativo por considerarlo otro causalismo de transición que no asume un cambio de paradigma, y convierte las estructuras en factores o variables que pierden su dimensión de tratarse de procesos sociohistóricos; al ser entendidos como categorías de análisis del movimiento histórico de la acumulación se las simplifica (López Arellano, Escudero y Carmona Moreno, 2008: 227). No analiza el proceso radical de acumulación económica/exclusión social como eje de una reproducción ampliada de la inequidad social. El concepto de determinantes estructurales es reducido a la noción de “causas de las causas” en un esquema formal de articulación de “variables” de gobernanza y no un modelo teórico categorial que se inscriba en una crítica del sistema social de mercado como estructura de propiedad, con sus procesos de generación y reproducción de la explotación humana y de la naturaleza.

8 Existen silencios sobre problemas que provocan destrucción, muertes masivas y enorme sufrimiento a las poblaciones: las guerras imperiales, el genocidio y la manipulación de las transnacionales farmacéuticas y agroalimentarias, entre otros.

9 No se problematiza que la reducción de las desigualdades sociales y de las desigualdades en salud tiene los límites del capitalismo en general y de las formaciones capitalistas particulares. Es decir, no se discuten las contradicciones entre lo “políticamente correcto” como preocuparse de la pobreza, proponer la reducción de brechas sociales y sanitarias, y simultáneamente defender ferozmente la economía de mercado.

10 Se plantea la reducción de las desigualdades en salud como un imperativo ético; sin embargo, no hay una discusión explícita sobre los principios y valores de una ética de la salud y de la vida que trascienda la perspectiva bioética y que coloque el debate en el plano de la biopolítica.

11 Presenta la actividad de los diversos actores como un asunto de voluntades, desconoce las relaciones de poder y las desigualdades entre ellos, así como también el papel de actores transnacionales con mucho peso sobre la salud y la alimentación.

12 La Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud desconoce a un actor central por su capacidad política para influir y presionar en las decisiones nacionales: las empresas transnacionales. Al no ser estas identificadas en la arena de juego, se invisibiliza el poder que tienen y cómo impacta en la producción de inequidades la concentración de poder económico, político y de conocimiento que generan.

13 Se afirma que el cambio climático es mencionado veinticuatro veces en el documento pero que no hay una sola mención de la crisis ecológica; que hablan de estratificación pero no de clase social; que casi está omitido el tema militar, con los millones de muertes y heridas que provocan algunos países así como las inversiones y el gasto militar; que no hay buenos indicadores de precariedad; que la armaron con seis dimensiones; que omiten la incorporación de metodologías geográficas e históricas; nada de teorías de la complejidad, de ciencias políticas; no se analiza quiénes son los actores políticos (Benach y Muntaner, 2008).

14 La antropología médica crítica dice que el discurso conocido como “determinantes sociales de la salud” cooptó sutilmente desarrollos de esta subdisciplina que preceden a ese enfoque por al menos veinte años. Señala que algunos proponentes de la perspectiva de los determinantes sociales de la salud utilizan la noción de capital social, que puede ser entendido en términos macro (a nivel regiones) o en términos de microdimensiones (como las redes sociales de las personas, su confianza). Consideran que, aunque esta perspectiva tiene un impacto en los indicadores de salud, el enfoque de los determinantes sociales tiende a no mirar hacia arriba y no reconoce sus raíces en el sistema capitalista. Retoman las observaciones de Raphael (2015), quien destaca que una falta en los determinantes es su incapacidad para considerar un esquema maestro conceptual que ilumine los procesos políticos y económicos a través de los cuales la calidad de los determinantes sociales de la salud es configurada. Por último, adolecen de la incorporación genuina de una perspectiva crítica de ciencias sociales.

En definitiva, como sostiene Almeida Filho (2020: 21), la insistencia en tratar los determinantes como entidades separadas en compartimentos estancos derivó en que los principios y las recomendaciones se incorporaran a programas y políticas de varios Estados de bienestar pero como un componente adicional más a una lista de determinantes sociales, “omitiendo los elementos estructurales y las raíces políticas de los procesos sociales cruciales para la capacidad heurística de las teorías de la producción social de las enfermedades o de determinación social de la salud”.

Queremos cerrar este capítulo examinando brevemente la relevancia estructural de la teoría social para explicar las desigualdades en salud, ya que cuando es incorporada a la salud pública hegemónica y reapropiada se adapta al discurso de la biomedicina, olvidando sus raíces sociales que son las que nos orientan en este estudio que, como dijimos al inicio, no se basa en modelos de determinantes ni en determinaciones stricto sensu . Las teorías sociales son las que permiten brindar un marco conceptual con categorías y herramientas analíticas precisas para las investigaciones empíricas. Una de las teorías sociológicas más importante sobre desigualdades en salud es la de las causas fundamentales, desarrollada por Bruce Link y Jo Phelan (2001).