Natalia Luxardo - In situ. El cáncer como injusticia social

Esta teoría busca demostrar cómo las desigualdades en salud persisten pese a las intervenciones que se hagan en salud pública para superarlas. Los autores proponen ir más allá de los factores río arriba y examinar las fuerzas que estructuran a la sociedad y generan las desigualdades. Introducen la idea de factores de riesgo contextualizados y sostienen el estatus socioeconómico como una causa fundamental de la enfermedad, planteo basado en el concepto de Stanley Lieberson (1985) de causas básicas. Los autores dicen que las desigualdades no pueden ser entendidas solamente por factores de riesgo próximos, porque el estatus socioeconómico genera disparidades haciendo intervenir múltiples factores que cambian en el tiempo. El concepto de recursos es central en esta teoría: las personas de estatus socioeconómico alto tienen acceso a recursos que les permiten evitar riesgos en salud que son específicos en su lugar y tiempo (dinero, poder, prestigio). Por lo tanto, si la estructura socioeconómica de la sociedad persiste, las diferencias en salud van a continuar por más cambios que se introduzcan en el sistema sanitario.

Una causa fundamental de las desigualdades sociales de la salud tiene las siguientes características: afecta a varias enfermedades y no solamente a una, las afecta a través de múltiples factores de riesgo, involucra los recursos que pueden ser usados para prevenir o curarla y perdura en el tiempo mediante el reemplazo de los mecanismos intervinientes. Si bien dirige la atención a las fuerzas mayores detrás de las desigualdades y explica por qué persisten, esta teoría es criticada por su “vaguedad” para definir recursos y por ser tautológica, sin poder dar cuenta de los caminos y mecanismos concretos del gradiente social de la salud. Una idea central de las causas fundamentales es que, cuando surgen oportunidades para la mejora de la salud, los grupos de mayor estatus socioeconómico son los que están en una mejor posición para beneficiarse, porque tienen mayor acceso a una amplia gama de recursos materiales y no materiales, como una mayor alfabetización.

Emil Øversveen et al . (2017) exponen la clasificación de M. Bartley sobre enfoques de teorías sociales en el estudio de las desigualdades en salud: 1) los centrados en las conductas de las personas; 2) los que miran las estructuras para explicar las desigualdades; 3) las teorías psicosociales, que integran los dos enfoques previos: cómo las personas perciben esas condiciones y no las condiciones en sí mismas son los decisivos, y 4) las teorías del curso de la vida, que abordan las desigualdades como producto de una acumulación de ventajas y desventajas y cómo se traducen en el cuerpo (exposición acumulativa de riesgos).

Benita Cohen y Shelley Marshall (2017) señalan que otro de los problemas de las teorías sociológicas sobre las desigualdades en salud es que tienden a ver el estatus socioeconómico y la salud de manera estática y unidireccional, en la que son los extremos opuestos de una cadena causal. Un intento de superarlo es la teoría de la estructuración de Anthony Giddens en la que ni a la agencia ni a la estructura se les otorga prioridad causal sino que se las ve como procesos interdependientes. Por eso, en vez de ubicar los determinantes sociales como determinantes causales que están fuera y antes de la acción humana, las investigaciones sobre las desigualdades en salud deberían concentrarse en cómo los determinantes son producidos por las prácticas humanas estructuradas por patrones de poder y desigualdad. Llaman la atención sobre estas teorías que deben prestarle atención a cómo las personas producen y reproducen sus mundos sociales y cómo son posibles –o bien limitadas– por las estructuras de reglas y recursos. De este modo, al prestarle atención a cómo las desigualdades en salud son producidas en la interacción entre la acción individual y la estructura social, no hay necesidad de asignarle prioridad a una por sobre otra. Señalan que inspirarse en Giddens implica traer la perspectiva institucional, que ha estado fuertemente ausente de los estudios de las desigualdades en salud, y permite mirar cómo las instituciones contribuyen a achicar o a profundizar las desigualdades y cómo las políticas sociales son efectivamente implementadas en las prácticas.

Las teorías de inspiración materialista distinguen entre factores río abajo y río arriba. Sostienen que para lograr reducir las desigualdades en salud deben realizarse cambios en la estructura socioeconómica desigual de la sociedad. Cohen y Marshall (2017) también revisan el enfoque neomaterialista inspirado en Gilles Deleuze y Félix Guattari y en Bruno Latour, que combina el interés posestructuralista en el sujeto con las estructuras materiales sin abordar el problema, como si estructura y agente fueran entidades fijas, pues este enfoque ve las propiedades emergentes de la compleja interacción entre ambas. Una de sus proposiciones clave es que los grupos sociales no deben ser establecidos de antemano sino mapeados durante la investigación empírica. No hay concepciones rígidas de determinantes sociales sino que se los ve abiertos, dinámicos. Incluyen como actores a la tecnología, a la geografía. Por ejemplo, llaman a ver cómo las desigualdades son generadas a partir del uso de tecnología médica. El concepto clave es el de emergencia, cómo surgen en las interacciones entidades que son más que la suma de las partes, argumentando que la relación entre estatus socioeconómico y salud no es unilineal ni rígida, sino que presenta múltiples caminos y opera a distintos niveles.

Distintos autores sostienen que no se puede mantener a priori que este proceso de generación de desigualdad funciona igualmente en toda la estructura. Hablar del estatus socioeconómico como algo emergente más que como una jerarquía le permite identificar varias estructuras de estratificación que coexisten, siendo relevante buscar modelos explicativos dinámicos. En el campo se debe avanzar compartiendo con las investigaciones basadas en marcos teóricos comunes, asegurando consistencia entre los estudios. Continuaremos con otras teorías más adelante cuando desarrollemos nuestro modelo teórico: la teoría ecosocial de la distribución de enfermedades.

A pesar del amplio reconocimiento de la promoción de los determinantes de la salud, influir sobre los estilos de vida es la intervención más importante con relación a enfermedades crónicas no transmisibles que pasaron a las transmisibles como las causas globales de muerte, así como también son responsables de la carga global de muertes prematuras debido a años de vida viviendo con discapacidades. Pero estas recomendaciones tienen un potencial limitado porque no apuntan a las causas fundamentales de la enfermedad. Wendy Mariner (2016) se pregunta por qué si los principales beneficios de la salud de las poblaciones dependen de las causas fundamentales de la salud, el foco de atención está mayoritariamente puesto en el nivel de las conductas individuales. Sostiene que ello está asociado a las dificultades para cambiar las estructuras políticas y económicas, si se compara con intervenciones destinadas a conductas individuales, a las recurrentes irrupciones de epidemias que drenan recursos existentes hacia focos de atención urgente y a la (des)legitimidad que las investigaciones y la toma de decisiones tienen sobre determinadas áreas que parecen pertenecer genuinamente a la salud (por ejemplo, la alimentación) en detrimento de otras, como el salario digno.

Este énfasis en las conductas individuales no es respaldado por la evidencia empírica, que consensua que no son las decisiones personales sino las influencias recibidas durante el curso de la vida lo que define la salud y la enfermedad, la vida de uno depende de los factores contextuales. En el seno de la epidemiología social, particularmente, surgieron teorías que explican y monitorean la distribución diferencial de salud y enfermedad entre los grupos sociales, en la que existe evidencia abrumadora de la relación entre el desarrollo socioeconómico y la salud, como lo demuestran la variabilidad en tasas de morbimortalidad, esperanza de vida al nacer, años de vida perdidos ajustados por discapacidad, carga de enfermedad y otros indicadores que existen entre países y en el interior de los países con brechas de hasta cincuenta años de vida.