Richard Fuchs - Die Hirntod-Falle

Ist die »Hirntod«-Diagnose schmerzhaft? Bevor diese Frage beantworten werden kann, stellt sich zunächst eine andere heikle Frage – nach der Erlaubnis des Machbaren.

Eine Hirntoddiagnose wird in der Regel im Interesse Dritter gestellt. Das wurde im Zusammenhang mit der Novelle des Tranplantationsgesetzes von 201213 wiederholt gefordert, damit mehr Organe beschafft werden. Die Hirntoddiagnose berührt aber den Straftatbestand einer Körperverletzung, es sei denn, der Patient hat in einem einwilligungsfähigen Zustand nach vorheriger Aufklärung ihr zugestimmt. Erschwerend kommt hinzu, der Patient muss, um eine solche Diagnose zu ermöglichen, konditioniert werden und zwar in einem Zustand, in dem er rechtlich gesehen noch als lebend gilt. Erst nach abgeschlossener Hirntoduntersuchung und wenn das Hirntodprotokoll vollständig ausgefüllt ist, gilt der Patient als tot, obwohl sein Zustand sich in der Regel nicht verändert hat.

Während der Dauer der zeitlich getrennten zweimaligen Hirntoddiagnose muss auf die Behandlung des Patienten mit Schmerz-, Beruhigungsmitteln und Muskelrelaxantien verzichtet werden, wohl wissend, dass der Patient unter Umständen Schmerzen erleidet. Diese Situation wäre beispielsweise vorstellbar bei einem verunglückten Motorradfahrer, der als potenzieller »Organspender« geeignet erscheint. Dann hätte der Patient womöglich nicht mehr die Chance auf eine Behandlung, die seinem Wohl dient. Bei bloßem Verdacht auf Hirntod würde dann schon auf Schmerzmittel verzichtet, unabhängig davon, ob der Verletzte Schmerzen leidet oder nicht. Der fachliche Hintergrund ist, dass die zuvor genannten Arzneimittel abgebaut sein müssen, bevor eine Hirntoddiagnose gestellt wird. Anderenfalls wäre das Ergebnis der Diagnose gefälscht. Auch nach den Richtlinien der Bundesärztekammer müssen Medikamentenwirkungen zur Durchführung einer Hirntoddiagnostik ausgeschlossen sein.

Der Verzicht auf Schmerzmitteltherapie bei bloßem Verdacht auf Hirntod ist nicht nur rechtlich, sondern auch ethisch zu bewerten. Ärzte, die auf Schmerzmitteltherapie im Interesse Dritter, zugunsten einer reibungslosen zeitnahen Organentnahme verzichten, verletzen damit sträflich ihre ärztliche Fürsorgepflicht gegenüber dem komatösen Patienten im Todeskampf.14 Die klinische Medizin verzichtet allerdings auch in anderen Fällen kurzfristig auf Schmerzmittelgaben und Sedativa bei Patienten, die ähnliche Verletzungsmuster aufweisen wie die zur »Organspende« vorgesehenen Menschen, um zu sehen, wie sie reagieren, ob sie wieder zum Bewusstsein kommen. Das geschieht aber nicht im Interesse Dritter.

Die klinische »Hirntod«-Diagnose an dem komatösen Patienten kann, je nach Zustand des Betroffenen, ein schmerzhafter Prozess sein – wie gesagt, obligatorisch unter Verzicht auf Schmerzmittel. Es ist ein nicht indizierter Eingriff, der in der Regel der Organbeschaffung dient. Angehörigen, die über die Schritte einer Hirntoddiagnose aufgeklärt werden sollten, wird nicht selten diese Information vorenthalten. Die klinischen Untersuchungen können u. a. folgende Tests beinhalten: Provokation der Augenhornhaut mit einem Fremdkörper, testen des Pupillenreflexes durch Lichteinfall, Stechen in die Nasenwand, Reizen des Rachenraums mit einem Gegenstand zum Testen des Würge- und Hustenreflexes, schnelles Drehen oder Kippen des Kopfes, Setzen eines heftigen Schmerzes zur Reizung von Reflexen, Reizung des Bronchialraums durch Absaugkatheter, festes Drücken der Augäpfel, Gießen von Eiswasser in die Gehörgänge.

Am Ende muss der Arzt einen Apnoe-Test durchführen. Die Bundesärztekammer empfiehlt, diesen Test zuletzt zu machen, »wegen der physiologischen Folgen der Hyperkapnie« – des CO2-Überschusses in einem Körper mit Sauerstoffmangel. Die Beatmung wird abgestellt, um zu beobachten, ob der Patient noch selbst Luft holt, wenn die Erstickung einsetzt. Dazu schreibt der brasilianische Neurologe Cicero Coimbra, dieser Test könne zu einem Kollaps der Blutzirkulation im Hirn, auch zum Herzstillstand führen. Potenzielle Folge sei dann ein unwiderruflicher Hirnschaden. International wird darüber diskutiert, dass organprojektive Maßnahmen das Risiko bergen, dass ein Patient in ein Wachkoma fällt, bevor der Hirntod diagnostiziert ist oder dass präfinale Patienten, die einen Herzstillstand erleiden, reanimiert werden, damit danach der Hirntod und dadurch wieder die Organentnahme möglich wird.

Wenn auch ein Teil des Repertoires zu den normalen neurologischen Tests zählt, darf das nicht darüber hinwegtäuschen, dass im Interesse einer Organentnahme dazu keine Einwilligung des Betroffenen vorliegt, geschweige denn, zuvor darüber aufgeklärt wurde. Wer jemals solche Prozeduren in einer Filmaufnahme gesehen hat, kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass der Patient wie ein »Werkstück« behandelt wird.

Die Koma-Forschung zeigt: Der Patient reagiert auf ein schweres, schockartiges Erlebnis mit einer tiefgreifenden gesamtkörperlichen Stilllegung, einer Hemmung, einem »Totstellreflex« oder einer »Katastrophenreaktion«. Sein intuitives Verhalten kann dann lebensbedrohliche Folgen haben, wenn er sich bei einer invasiven Hirntod-Diagnose aus Furcht davor tot stellt.15 Der untersuchende Arzt findet dann u. U. bei einem regungslosen Patienten das bestätigt, was er erwartet hat.

Andererseits zeigen als hirntot diagnostizierte Patienten durchaus noch sichtbare Lebenszeichen. Der als »Lazarus-Zeichen«16 bezeichnete spinale Reflex macht deutlich, dass der Patient noch lebt. Wenn ein Hirntoter eine Krankenschwester umarmt – wie geschehen – kann es sich um einen solchen Reflex handeln, dem Transplantationsmediziner allerdings keine besondere Bedeutung beimessen. Heute weiß man aber, dass das Rückenmark als integraler Bestandteil des Zentralnervensystems Sensibilität und Motorik des Körpers steuert. Aktivitäten des Körpers und andere Fähigkeiten setzen keineswegs und ausschließlich eine intakte Gehirntätigkeit voraus. Wie Forschungen zeigen, dienen das Rückenmark und der Vagusnerv als eine Art Standleitung für die Kommunikation zwischen dem Kopfhirn und dem »zweiten Hirn«, dem »Bauchhirn«. Wenn landläufig von »Bauchgefühl« die Rede ist, das nicht selten als Entscheidungshilfe dient, könnte man auch an eine umgekehrte Reihenfolge denken. Dieses zweite Gehirn, so haben Neurowissenschaftler herausgefunden, ist quasi ein Abbild des Kopfhirns – Zelltypen, Wirkstoffe und Rezeptoren sind exakt gleich.17 Wenn also Vertreter der BÄK behaupten, der Ausfall des Gehirns eines Menschen bedeute »schließlich den Verlust der unersetzlichen physischen Grundlage seines leiblich-geistigen Daseins in dieser Welt«18 und sei deshalb ein sicheres Todeszeichen, spricht das für eine sehr verengte Sicht auf den menschlichen Körper.

Eine Hirntoddiagnose setzt viel Erfahrung voraus, sicher muss sie dennoch nicht sein, soweit auf apparative Untersuchungen verzichtet wird. Das Fachwissen für diese Diagnose scheint nicht in jeder Klinik vorhanden zu sein, wie eine Studie in Niedersachsen zeigt. Das zumindest beklagte der Präsident des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte (VLK), Prof. Dr. Hans-Fred Weiser, 2006 im Deutschen Ärzteblatt. Er kritisierte die Reduzierung fester, mobiler Spezialteams für die Hirntoddiagnostik aus Kostengründen. 2004 hatte die Deutsche Stiftung Organtransplantation beschlossen, den Bereitschaftsdienst für die mobilen Ärzteteams abzuschaffen, die vor allem in den kleinen Krankenhäusern den Hirntod eines hirngeschädigten Patienten feststellen sollen.

Seit Anfang 2006 wurden nun die Konsiliar-Teams pauschal pro Einsatz bezahlt. »Die Folge ist, dass keine festen Teams mehr zu Verfügung stehen«, sagte der ehemalige Leiter des mobilen Konsiliarteams der Region Nord, Prof. Dr. Hermann Deutschmann (1949 – 2014).19 Stattdessen müssten die Teams von Fall zu Fall nach dem »Lasso-Prinzip« zusammengestellt und »eingefangen werden«. »Da geht viel Zeit verloren. Wird der Hirntod zu spät festgestellt, sind die Organe verloren«, sagte der leitende Oberarzt vom Klinikum Hannover-Nordstadt.20 Ähnlich sieht das auch der VLK-Präsident Weiser: »Es klappt – aber auf fraglichem Niveau«.21