Teresa Torralva - Saber acompañar

Caso 2: Adriana tiene 68 a ños y concurre sola a la consulta. Fue derivada por su médico clínico a quien le había consultado por dolores de abdomen reiterados, desgano intenso y falta de energía. Luego de realizar algunos estudios, el clínico le sugirió ver a un psiquiatra. Durante la consulta, Adriana menciona que ha perdido la capacidad de disfrutar actividades que antes le resultaban placenteras, tiene dificultades para conciliar el sueño, pensamientos negativos y de culpa recurrentes por una decisión laboral, pérdida de apetito y descenso de peso en los últimos dos meses.

El caso 1 corresponde a una persona que presenta cambios cognitivos y el caso 2, a alguien que presenta cambios anímicos que impactan en la manera de realizar sus actividades diarias. Lo importante es que en ambos casos lo que motiva a la consulta con un profesional es un cambio en la conducta, el ánimo o el funcionamiento cognitivo, que fue observado por la misma persona mayor o sus familiares o allegados. Alejandro y Adriana van a pasar por las mismas etapas para llegar a su diagnóstico y tratamiento.

Hay distintos profesionales especializados para atender a personas mayores con este tipo de síntomas: cambios cognitivos, psicológicos y de conducta. Tanto un médico de familia, un médico clínico, un geriatra, un psiquiatra o un neurólogo pueden realizar el diagnóstico adecuado o derivar al especialista correspondiente.

La consulta médica se define como el encuentro entre la persona y el médico con el objetivo de evaluar su estado de salud y llegar a un diagnóstico adecuado para poder implementar el mejor tratamiento posible. Esta consulta consta de cinco etapas, durante las cuales el médico utilizará diferentes elementos para poder acercarse a un diagnóstico:

El médico le realizará una serie de preguntas a la persona mayor con el fin de conocer el motivo que llevó a la consulta y sus antecedentes. En esta instancia el elemento más importante con el que cuenta el especialista es la información que el paciente le brinda.

Preguntas como: ¿Por qué motivo vino a la consulta? ¿Por qué consulta en este momento y no en otro? ¿Cómo fue la historia de los síntomas actuales? ¿Cómo y cuándo empezaron? ¿Cómo fueron evolucionando los síntomas a través del tiempo desde su inicio?

En relación a poder describir síntomas, en los adultos mayores son más frecuentes algunas enfermedades que se manifiestan con cierto grado de anosognosia . La anosognosia es un síntoma que se refiere a la falta de conciencia de tener alguna enfermedad o discapacidad, y se debe a una alteración cerebral, no a un mecanismo psicológico de defensa. Uno de los ejemplos más frecuentes de anosognosia lo vemos en la enfermedad de Alzheimer, cuando los pacientes que la padecen niegan cualquier tipo de problema de memoria. Obviamente, esto va a implicar frecuentes discrepancias entre lo que reconoce y refiere la persona con esa enfermedad, y lo que evalúa el médico o informa el familiar. Esto se ejemplifica en el motivo de consulta de Alejandro, en el caso 1. Por lo tanto, cuando los pacientes son personas mayores es muy importante la información que aporte la familia o los allegados para poder llegar a un diagnóstico adecuado.

Durante la entrevista, el médico también se interesará por los antecedentes médicos relevantes de la persona. Le preguntará sobre los antecedentes de otros síntomas o enfermedades psiquiátricas que haya tenido a lo largo de su vida, antecedentes clínicos, quirúrgicos o tóxicos (como, el alcohol) y antecedentes familiares de diferentes tipos de enfermedades. También realizará un listado detallado de los medicamentos que está tomando la persona mayor, para valorar la posibilidad de que el paciente esté experimentando síntomas relacionados con los efectos adversos de ciertos fármacos. En los adultos mayores, estos puntos son de vital importancia. Por un lado, porque a medida que aumenta la edad, aumenta el riesgo de que la persona presente la asociación de varias enfermedades a la vez (lo que se conoce como multimorbilidad ) y esto a su vez incrementa la posibilidad de que el paciente tome varios medicamentos juntos (lo que se conoce como polimedicación ). Ambas situaciones se pueden relacionar por ejemplo con la aparición de cuadros anímicos, como la depresión que tenía Adriana en el caso 2. Un cuadro depresivo puede aparecer con más frecuencia en personas que tuvieron un infarto cardíaco o un accidente cerebrovascular, o que están bajo tratamiento con algún medicamento en particular que genere depresión como efecto adverso.

Otros datos que necesitará el médico son los que tienen que ver con la historia personal del adulto mayor (su desempeño escolar o académico en la niñez y adolescencia, su historia laboral, sus características de personalidad, sus amigos, sus redes de contención, etc.). Y aquí llegamos a un punto en donde suele haber dificultades, ya que la mayoría de las veces, el único informante de la historia vital del adulto mayor suele ser la misma persona que consulta. Para complejizar aún más esta situación, sabemos que todas nuestras memorias y recuerdos se van modificando permanentemente. Todo esto vuelve a enfatizar la importancia de poder entrevistar a un familiar o allegado del paciente, para obtener la mayor cantidad de información e intentar disminuir los sesgos en la información recopilada.

Es esencial conocer el estado cognitivo y funcional de las personas mayores. Con la edad se incrementa la posibilidad de que aparezcan enfermedades que causen deterioro cognitivo y afecten significativamente el funcionamiento de las personas, y por lo tanto, también su capacidad para desarrollar las actividades de su vida diaria. Por lo tanto, durante la consulta, el médico realizará una serie de evaluaciones para valorar el estado de las funciones cognitivas (la memoria, la atención, el lenguaje, las funciones ejecutivas y las habilidades visuoespaciales). Este tipo de evaluaciones se conocen como test de cribado cognitivo o screening cognitivo y constan de una serie de preguntas o indicaciones que se le solicitan al paciente.

Por ejemplo, se le hacen preguntas para analizar su orientación en tiempo y en espacio: ¿En qué año estamos, el mes, la fecha, el día de la semana y la estación del año?; ¿En qué país estamos, en qué provincia, ciudad, etc.? También se realizan preguntas o ejercicios para evaluar otras funciones cognitivas. Por ejemplo, que la persona copie una figura (las habilidades visuoconstructivas), que nombre algunos objetos (el lenguaje) o que recuerde un nombre y una dirección o una lista de palabras (la memoria). La realización de este tipo de test es obligatoria en la consulta de un adulto mayor, ya que le da al médico una idea general del estado cognitivo y le permite evaluar la necesidad de solicitar otros estudios más específicos.

El médico también debe evaluar la funcionalidad del paciente. En la consulta esto se hará mediante preguntas orientadas a ver cómo realiza sus actividades diarias. Desde las más básicas (aseo personal, vestirse, comer), hasta el manejo de habilidades más complejas (la toma de medicamentos, el uso del dinero o el transporte público). Es importante saber que estos datos también se le van a preguntar al familiar o allegado, debido a que puede suceder que el paciente no refiera ningún tipo de dificultades por la anosognosia que hemos mencionado antes.

La última etapa de la evaluación es lo que se denomina el examen físico. Al igual que el médico clínico utiliza el estetoscopio para escuchar el corazón del paciente, el médico realizará una serie de observaciones (por ejemplo: el movimiento de los ojos o el caminar) y maniobras para evaluar la presencia de enfermedades neuropsiquiátricas.