Gabriele Röhrig-Herzog - Psychosomatische Grundversorgung in der Geriatrie

Abzugrenzen ist die Traumareaktivierung von der Retraumatisierung, bei welcher eine erneute Traumatisierung auf ein bereits zurückliegendes, abgewehrtes Trauma trifft. Dabei können die früheren Abwehrmechanismen versagen und es kann sich im schlimmsten Fall eine posttraumatische Belastungsstörung entwickeln. Wurde eine ältere Dame als junge Frau einmal überfallen und ausgeraubt, so kann sie dieses Erlebnis mit Hilfe von Abwehrmechanismen ins Unterbewusstsein verbannen. Wird diese junge Frau dann als ältere Dame erneut Opfer eines Raubüberfalls, bei dem ihr die Handtasche oder zu Hause alle Wertsachen gestohlen werden, dann können die damals erfolgreich eingesetzten Abwehrmechanismen versagen und sich eine starke seelische Belastung in Form einer posttraumatischen Belastungsstörung entwickeln, die sich auf den ersten Blick für den nichtwissenden Außenstehenden vermeintlich in keinem Verhältnis zum erlebten (zweiten) Trauma befindet. Hier ist es sinnvoll, eine stabile Arzt-Patienten-Beziehung aufzubauen und der Patientin dann die Möglichkeit einer Traumatherapie in der Hand erfahrener Traumatherapeuten anzubieten.

Einsamkeit entsteht dann, wenn die eigenen Wünsche nach Kontakt nicht durch das verfügbare soziale Netz gedeckt werden können (Elbing 1991; Victor et al. 2009).

Seit dem zweiten Weltkrieg haben sich die familiären Strukturen in Deutschland geändert. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts gab es noch die Großfamilie, in welcher mehrere Generationen unter einem Dach lebten und Ältere durch die jüngeren Familienmitglieder im gleichen Haushalt mitversorgt wurden. Nach dem zweiten Weltkrieg vergrößerte sich die Entfernung der Lebensorte zwischen Familienmitgliedern zunehmend (Mahne und Motel-Klingebiel 2012), was dazu führte, dass die Versorgung älterer Menschen nicht mehr durch die Familie sichergestellt werden konnte und die Organisation der Versorgung durch die Senioren selbst oder durch Außenstehende erfolgen musste. Eine Untersuchung der Einsamkeitshäufigkeit unter 40- bis 85-Jährigen zeigte 2013 einen Anteil von rund 7 % (Tesch-Römer et al. 2013). Interessanterweise ging die berichtete Einsamkeit bei den hochaltrigen Personen zwischen 70 und 85 Jahren zurück, während die jüngeren Altersgruppen zwischen 40 und 54 Jahren bzw. zwischen 55 und 69 Jahren im Beobachtungszeitraum eher eine Zunahme an Einsamkeitsempfindung aufwiesen. Ein Grund dafür könnte eine veränderte Partnerschaftssituation der jüngeren Generation sein. Diese jüngeren Altersgruppen haben somit bei einem fragilen sozialen Netzwerk ein größeres Risiko, im höheren Lebensalter an Einsamkeit zu leiden (Tesch-Römer et al. 2013). Die Ursachen für die Entwicklung von Einsamkeit im Alter sind mannigfaltig und reichen von erkrankungsbedingter Immobilisierung mit Unfähigkeit das Haus zu verlassen bis hin zu pathologischen Trauerreaktionen nach dem Verlust des Partners. Einer Metaanalyse aus 2010 zufolge stellen gute soziale Netzwerke einen protektiven Faktor für eine 50 % höhere Überlebenswahrscheinlichkeit dar (Holt-Lunstad et al. 2010). Dabei ist besonders die Pflege der Paarbeziehung wichtig, die auch die Möglichkeit der Bildung neuer Lebenspartnerschaften nach dem Tod des Ehepartners mit einbezieht.

Die Multimorbidität älterer Menschen kann häufig zu stationären Einweisungen führen. Allerdings spielen auch Einsamkeit, eingeschränkte Alltagsbewältigung sowie fehlende Lebensperspektive eine nicht zu unterschätzende Rolle als Motivation für eine Krankenhauseinweisung. Eine solche psychosoziale Problematik rechtfertigt jedoch aktuell (noch) nicht die stationäre Aufnahme in eine Akutgeriatrie, welche das Vorhandensein eines akutmedizinischen geriatrischen Handlungsbedarfs voraussetzt (z. B. Exsikkose, Elektrolytverschiebung, Demenzverdacht). Eine solche somatisch basierte Diagnose lässt sich nach ICD (Internationale statistische Klassifikation von Erkrankungen) verschlüsseln und kann Indikation für die Durchführung einer geriatrischen Komplexbehandlung nach OPS 8550.- sein. Eine rein psychosomatische oder psychosoziale Problematik reicht dafür nicht aus. Trotz Multidimensionalität wird beim assessmentbasierten akutgeriatrischen Diagnostik- und Therapieansatz im stationären Bereich bis heute der psychosozialen Komorbidität zu wenig Aufmerksamkeit gezollt. Doch auch wenn die Datenlage noch dünn ist, konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass ein zusätzlicher psychosozial orientierter Therapieansatz bei stationär akutgeriatrischen Patienten sehr effektiv sein kann (Slaets et al. 1997; Caplan et al. 2004).

Ältere Patienten, die unter ungelösten seelischen Konflikten leiden und Schwierigkeiten bei der Krankheitsbewältigung haben, sind nicht nur selbst stark belastet, sondern können auch das behandelnde ärztliche und pflegende Personal vor große Herausforderungen stellen. Der Arbeitsgruppe um Reinhard Lindner gelang es, idealtypische Interaktionsmuster psychosomatischer Patienten im stationär geriatrischen Umfeld zu identifizieren und mit ihrer interaktiven Problematik zu beschreiben (Lindner et al. 2013). Diese heterogenen komplexen Interaktionsmuster älterer Patienten können für Mitarbeiter in ärztlichen und pflegenden Berufen eine große Belastung darstellen. So konnte gezeigt werden, dass unter Patienten, die sich gerne auf »Machtkämpfe« mit Ärzten und Pflegepersonal einließen (sogenanntes konflikthaftes Miteinander) als auch bei Patienten, die ihre seelische Belastung verdrängten, besonders viele Kriegstraumatisierungen (Bombardierungen, Vergewaltigung, traumatische Verluste von Nahestehenden) nachzuweisen waren.

Wie sehr in unserer Gesellschaft Kriegstraumatisierungen die Pflegesituation beeinflussen können, zeigt eine nordrhein-westfälische Befragung von ambulant und stationär tätigem Pflegepersonal (Wilhelm und Zank 2014). Die befragten Pflegekräfte berichteten von einer hohen Relevanz solcher Traumatisierungen für den Pflegealltag. Die Ergebnisse der Befragung unterstrichen einerseits die Notwendigkeit einer Sensibilisierung für die individuelle Problematik dieser Patienten andererseits aber auch die Notwendigkeit, die dadurch entstehende Belastung für die ärztlichen und pflegenden Mitarbeiter zu berücksichtigen. Im ärztlichen Bereich kann dabei die Teilnahme an Balintgruppen eine Möglichkeit der persönlichen Aufarbeitung bieten, im Pflegebereich haben sich Team-Supervisionen als vorteilhaft erwiesen.

Der ältere psychosomatische Patient blickt auf eine lange Lebensgeschichte zurück, die zu umschreiben ausreichend Zeit erfordert. Im Fall von sensomotorischen Einschränkungen wie z. B. Schwerhörigkeit oder Sprachstörungen kann die Erfassung der Biografie noch länger dauern. Darüber hinaus muss dem älteren Patienten genügend Zeit eingeräumt werden, um über seine geänderten Lebensumstände sowie – mitunter mehrere – Trauererfahrungen sprechen zu können (Radebold 1992a, 1992b). Dafür sind ausreichend große Zeitfenster notwendig, die sich im Bedarfsfall im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung auch durch zeitliche Kopplung mehrerer Termineinheiten ermöglichen und vor dem Kostenträger rechtfertigen lassen. Es gibt bisher keine Daten darüber, die eine Aussage darüber zulassen, in welcher Frequenz die Termineinheiten erfolgen sollten. Da es bei der psychosomatischen Grundversorgung keine Begrenzung der Therapieeinheiten gibt und Beginn, Intervallpausen und Ende individuell mit dem Patienten abgesprochen werden können, bietet es sich an, die Sitzungsfrequenz ebenfalls individuell mit den Patienten abzustimmen.

Eine weitere Besonderheit stellt die Arzt-Patient-Interaktion dar. Bei jüngeren Patienten, die einen älteren oder gleichaltrigen Arzt aufsuchen, kann sich der Arzt mit der Entwicklungsgeschichte des Patienten besser identifizieren. Meist kennt er ähnliche Probleme oder hat sich selbst schon einmal in vergleichbaren Belastungssituationen befunden. Er kann sie nachempfinden und auf eigene Reaktionsmuster zurückgreifen. Der Arzt fühlt sich daher in seinem ärztlichen Selbstverständnis bestätigt, da er mit dieser Rolle des Ratgebenden seine Sendungsfunktion als Berater und Ratgeber erfüllt.